Um paciente com doença de Crohn, diagnosticado há cinco anos, estava em remissão com uso de mesalazina e azatioprina. No último mês, ele tem apresentado crises de diarreia mucossanguinolenta, desidratação e dor abdominal. O exame de colonoscopia mostrava doença em íleo terminal e ceco em atividade. PCR e VHS apresentaram-se aumentados. Com base nessa situação hipotética, é correto afirmar que a conduta recomendada será
Probióticos não fazem parte do tratamento de indução de remissão no Crohn e o aumento da mesalazina não trará resposta clínica em um paciente que já falhou com essa terapia.
A estratégia de "ponte" com corticoide para controle imediato dos sintomas seguida de introdução de biológico é o padrão para pacientes que falham à terapia convencional com imunomoduladores.
Retirar a azatioprina sem uma alternativa biológica consolidada e associar medicações sem evidência de superioridade para o Crohn (como metotrexato nesta fase) não é a conduta de primeira linha.
O corticoide é uma medicação de indução e não deve ser mantido como monoterapia a longo prazo devido aos graves efeitos adversos sistêmicos.
A cirurgia é reservada para complicações (estenose, fístula, abscesso) ou falha total após tentativa de diversas classes de medicações biológicas, não sendo a primeira opção após a falha inicial da terapia convencional.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
Resumo direto
Paciente com Doença de Crohn em uso de imunossupressor e 5-ASA evoluindo com falha terapêutica; a conduta é induzir remissão com corticoide e escalar para terapia biológica.
Raciocínio clínico
O paciente já fazia uso de imunomodulador (azatioprina) e 5-ASA (mesalazina), mas mantém atividade inflamatória confirmada por colonoscopia (íleo terminal e ceco) e marcadores inflamatórios (PCR/VHS) elevados. Essa é a definição clássica de falha terapêutica ao tratamento convencional, sendo necessária a mudança de paradigma para a terapia de alvo (imunobiológicos), utilizando o corticoide como ponte ("bridge therapy") para controle rápido dos sintomas agudos.
Conduta
Indução da remissão com corticoide (ex: prednisona 40mg/dia com desmame progressivo) seguida da introdução de terapia biológica (ex: anti-TNF como infliximabe ou adalimumabe). NÃO manter ou aumentar a mesalazina, pois ela tem eficácia limitada para indução de remissão em Doença de Crohn, especialmente em casos que já falharam ao imunomodulador.
O que decide a resposta
"Diarreia mucossanguinolenta, desidratação e dor abdominal" com "doença em íleo terminal e ceco em atividade" em paciente que "estava em remissão com uso de mesalazina e azatioprina". A falha da terapia de manutenção atual obriga a escalada terapêutica para biológicos.
A alternativa A é a incorreta mais defensável porque o uso de probióticos não tem evidência robusta como terapia de indução no Crohn, e aumentar a dose de mesalazina é inócuo quando o paciente já apresenta falha de resposta em uso da medicação.
Resumo final para memorização
- –Crohn com falha ao imunomodulador: indicação de terapia biológica (anti-TNF, anti-integrina ou anti-IL12/23).
- –Corticoide serve apenas para indução (ponte), nunca para manutenção.
- –Mesalazina no Crohn: evidência fraca, não deve ser a base do tratamento de pacientes moderado-graves.
- –Avaliar sempre descarte de infecções oportunistas antes de escalar biológico (ex: rastreio de tuberculose).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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