José faz uso de maconha, há quinze anos, diariamente. Em conversa com um amigo que trabalha como médico, José afirmou que não enxerga nenhum problema no uso da substância e que ela o ajuda em diversas situações, como, por exemplo, a relaxar e a se acalmar no fim do dia. Ele comentou, ainda, ter notado que, quando não fuma, apresenta quadro de ansiedade e constipação e que, quando fuma, consegue ter um hábito intestinal regular. José costuma fumar um mínimo de três cigarros ao dia, sendo um pela manhã, para conseguir evacuar, um ao sair do trabalho e outro antes de dormir, para relaxar. Em relação ao padrão de uso de José, seu amigo médico suspeitou de uma possível dependência química. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o principal motivo para a suspeita do médico.
O paciente utiliza a substância com a finalidade primária de aliviar sintomas aversivos (ansiedade e constipação) que surgem na privação, caracterizando perfeitamente o reforço negativo.
O tempo prolongado de uso (15 anos) indica cronicidade e risco epidemiológico, mas não define o mecanismo comportamental funcional de manutenção da dependência questionado.
A baixa crítica (fase de pré-contemplação) aponta falta de insight sobre o problema, mas a suspeita do médico se baseou no fato de o paciente precisar fumar para anular sintomas de abstinência e funcionar fisiologicamente.
A tolerância é caracterizada pela necessidade de doses progressivamente maiores para atingir o efeito inicial, o que não foi explicitado no relato clínico.
O número de cigarros ao dia quantifica a intensidade da exposição, mas a motivação subjacente (fumar para não sentir mal-estar) é o elemento definidor do reforço negativo.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Quando não fuma, apresenta quadro de ansiedade e constipação e que, quando fuma, consegue ter um hábito intestinal regular." O paciente consome a substância para cessar ou aliviar um estado aversivo prévio (sintomas de abstinência e desconforto funcional). Na teoria da aprendizagem e neurobiologia das adições, retirar um estímulo desagradável para aumentar a frequência do comportamento define reforço negativo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta critérios clássicos para Transtorno por Uso de Cannabis (DSM-5-TR): uso diário há 15 anos, padrão ritualizado e presença de sintomas de abstinência (irritabilidade/ansiedade e alteração do trânsito gastrointestinal) prontamente aliviados pelo consumo.
A questão não pergunta apenas a classificação sindrômica, mas o mecanismo comportamental que motivou a suspeita do médico:
- –Reforço positivo: buscar a substância pelo efeito de prazer ou euforia ("barato").
- –Reforço negativo: usar a substância para fugir de um sofrimento, mal-estar ou sintoma de abstinência.
Como José programa o uso matinal especificamente para conseguir evacuar e usa à noite para conter a ansiedade decorrente da privação, ele está operando sob o ciclo de reforço negativo, que é a marca registrada da transição do uso recreativo para a dependência química estabelecida.
Por que acontece
O sistema endocanabinoide regula a motilidade gastrointestinal e o tônus autonômico; o uso crônico dessensibiliza os receptores CB1. Na ausência da droga, surge o rebote adrenérgico e a hipomotilidade (abstinência). O alívio imediato desse desconforto ao fumar fecha a alça de condicionamento operante por reforço negativo, consolidando a compulsão.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Psychiatric Association (APA) e do Ministério da Saúde para dependência química, a abordagem inicial baseia-se em Entrevista Motivacional (trabalhando a fase de pré-contemplação decorrente da baixa crítica) associada à Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
Não existem farmacoterapias específicas aprovadas pela ANVISA ou pelo FDA com indicação formal de substituição para dependência de cannabis; portanto, não prescrever canabinoides sintéticos ou agonistas como rotina.
Manejo sintomático da abstinência pode ser feito em curto prazo com suporte comportamental, hidratação, agentes antieméticos ou ansiolíticos não benzodiazepínicos se estritamente necessário.
Como isso cai nas provas
O tema dependência química costuma ser cobrado sob a forma de critérios diagnósticos ou conceitos fundamentais de psicofarmacologia e condicionamento. As principais confusões conceituais são:
- –Reforço positivo vs Reforço negativo: o discriminador é o gatilho — reforço positivo busca adição de prazer/euforia; reforço negativo busca remoção de desprazer/alívio de abstinência.
- –Tolerância vs Abstinência: o discriminador é o efeito da dose — tolerância exige doses maiores para o mesmo efeito inicial; abstinência manifesta sinais físicos e psíquicos adversos na queda da concentração sérica.
Para memorizar
- –Reforço positivo = uso pelo prazer / euforia (início do consumo)
- –Reforço negativo = uso pelo alívio do sofrimento / abstinência (manutenção da dependência)
- –Tolerância = necessidade de mais droga para o mesmo efeito
- –Abstinência de maconha = ansiedade, insônia, irritabilidade, perda de apetite e sintomas gastrointestinais
- –Tratamento padrão-ouro = Entrevista Motivacional + TCC (sem fármaco agonista específico)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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