O que decide a resposta

"Um lactente com sete meses de vida", "abaulamento de fontanelas" e "LCR com 1.200 células/mm³, com 90% de neutrófilos, proteína 300 mg/dL e glicose 17 mg/dL". O padrão liquórico bacteriano agudo (neutrofilia marcante, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia) somado à idade fora da faixa neonatal/lactente jovem (< 3 meses) define o esquema empírico direcionado a Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis: ceftriaxona associada a vancomicina.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma meningite bacteriana aguda clássica em um lactente de 7 meses. O líquor fecha a etiologia bacteriana típica: pleocitose com predomínio polimorfonuclear (> 80%), consumo acentuado de glicose (< 40 mg/dL ou relação LCR/glicemia < 0,4) e elevação importante de proteínas (> 100-200 mg/dL).

A escolha do antimicrobiano empírico é estritamente ditada pela faixa etária:

Abaixo de 1 a 3 meses de vida: os patógenos cobrem o canal de parto (Streptococcus agalactiae, bacilos Gram-negativos entéricos e Listeria monocytogenes), exigindo ampicilina associada a cefotaxima ou aminoglicosídeo.

A partir de 3 meses de vida: os principais agentes comunitários são Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. O risco de pneumococo com sensibilidade intermediária ou resistência às cefalosporinas de 3ª geração impõe a associação mandatória de vancomicina à ceftriaxona (ou cefotaxima).

Por que acontece

As bactérias colonizam a nasofaringe, invadem a corrente sanguínea e atravessam a barreira hematoencefálica. A resposta imune local no espaço subaracnóideo recruta maciçamente neutrófilos e libera citocinas inflamatórias, o que aumenta a permeabilidade vascular (hiperproteinorraquia) e consome glicose pelo metabolismo anaeróbio das células inflamatórias e bacterianas (hipoglicorraquia).

Conduta

Iniciar imediatamente após a coleta de hemoculturas e punção lombar (sem atrasar a terapia): ceftriaxona (100 mg/kg/dia IV dividida a cada 12 horas) + vancomicina (60 mg/kg/dia IV dividida a cada 6 horas), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA).

A dexametasona (0,15 mg/kg IV a cada 6 horas por 2 a 4 dias) deve ser administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico, principalmente para mitigar o risco de sequela auditiva associada a S. pneumoniae ou H. influenzae tipo b.

Não utilizar ampicilina (sem indicação para Listeria acima de 3 meses em imunocompetentes) e nunca utilizar aminoglicosídeos em monoterapia ou oxacilina como primeira linha em infecções comunitárias típicas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de decisão de esquema empírico guiado pela faixa etária e pelo diferencial liquórico:

• –Meningite neonatal (< 1 a 3 meses): o discriminador para inclusão de ampicilina é a cobertura de Listeria monocytogenes e S. agalactiae; já após os 3 meses de vida, a ampicilina sai de cena e entra a vancomicina para cobrir pneumococo resistente.
• –Encefalite viral (ex.: Herpes simplex): o líquor apresenta predomínio linfocitário, glicose normal e alteração proeminente do estado mental/comportamental ou crises focais; o tratamento discriminador é o aciclovir venoso.
• –Abscesso cerebral: quadro expansivo com febre e cefaleia, no qual a punção lombar é contraindicada antes da TC de crânio pelo risco iminente de herniação.