O que decide a resposta

"A crise não cessou após cinco minutos." O marco de 5 minutos (tempo T1 da ILAE) define o estado de mal epiléptico em crises generalizadas convulsivas, momento exato em que a crise perde a capacidade de cessar espontaneamente e exige o início imediato do tratamento abortivo de primeira linha com benzodiazepínico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente recebeu a estabilização inicial recomendada: suporte de oxigênio, monitorização, acesso venoso e descarte de hipoglicemia. Com a persistência da crise após 5 minutos, entramos na fase de intervenção farmacológica escalonada do estado de mal epiléptico:

• –Estágio 1 (0 a 5-10 min): benzodiazepínicos são a escolha absoluta de primeira linha (ação rápida via receptores GABA).
• –Estágio 2 (10 a 30 min): se a crise persistir após duas doses de benzodiazepínico, parte-se para os fármacos de segunda linha (fenitoína, levetiracetam ou ácido valproico venosos).
• –Estágio 3 (> 30-60 min): estado de mal refratário, necessitando de terapia intensiva, intubação e anestésicos contínuos (midazolam contínuo, propofol ou tiopental/cetamina).

Pular etapas ou iniciar diretamente drogas de segunda linha ou anestésicos é conduta incorreta e atrasa o controle da crise.

Por que acontece

Após 5 minutos de atividade epiléptica contínua, ocorre falha nos mecanismos inibitórios intrínsecos por internalização e perda de sensibilidade dos receptores GABA-A pós-sinápticos, associada à migração e superexpressão de receptores excitatórios NMDA. O benzodiazepínico atua aumentando a frequência de abertura dos canais de cloro acoplados ao GABA-A restante, restaurando o tônus inibitório antes que ocorra a dessensibilização completa.

Conduta

Diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Epilepsy Society (AES):

• –Primeira linha imediata: Diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg IV (máximo 10 mg por dose, velocidade de 2-5 mg/min) OU Midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg IV. Se não houver acesso venoso no momento, Midazolam IM (0,2 mg/kg) ou Diazepam retal. Pode-se repetir uma única vez após 5 minutos se a crise persistir.
• –O que NÃO fazer: não pular para anticonvulsivantes de manutenção (fenitoína) como primeira escolha e não usar anestésicos gerais (propofol/cetamina) sem antes esgotar a primeira e a segunda linhas em ambiente apropriado.

Como isso cai nas provas

O estado de mal epiléptico costuma ser cobrado em questões de conduta imediata na sala de emergência. As principais confusões ocorrem com:

• –Segunda linha do estado de mal (Fenitoína / Levetiracetam): o discriminador é a falha prévia do benzodiazepínico (duas doses administradas sem cessar a crise).
• –Crise febril simples: o discriminador é a presença de febre documentada e a duração autolimitada (crise breve, tipicamente < 5 minutos e sem necessidade de droga abortiva).