O que decide a resposta

A relação proteína/creatinina urinária calculada na amostra isolada: 6,5 ÷ 0,8 = 8,1, bem acima do ponto de corte de ≥ 2,0 que define proteinúria nefrótica em crianças.

Somando a tétrade clássica com "edema na face, nas pernas e nos pés há três semanas", albumina 1,8 g/dL (hipoalbuminemia < 2,5 g/dL) e triglicérides 400 mg/dL (dislipidemia), temos o diagnóstico firmado de Síndrome Nefrótica. Na faixa de 1 a 10 anos de idade, a etiologia por Doença por Lesões Mínimas responde por mais de 85% dos casos, autorizando o início imediato de corticoterapia empírica sem necessidade de biópsia prévia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente típico com síndrome nefrótica primária: edema periorbital e de membros inferiores (frequentemente confundido com alergia no início), normotenso, sem hematúria macroscópica descrita e com função renal preservada.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Síndrome Nefrítica (como a GNPE): cursa com edema e proteinúria, mas apresenta-se caracteristicamente com hipertensão arterial, hematúria glomerular (dismorfismo/cilindros hemáticos) e oligúria, com proteinúria em faixa subnefrótica.
• –Doença de base secundária (ex.: Lúpus Eritematoso Sistêmico): extremamente rara nessa faixa etária (1 ano e 8 meses) e viria acompanhada de consumo de complemento (C3/C4) e manifestações sistêmicas.

Como a probabilidade pré-teste de Doença por Lesões Mínimas é massiva entre 1 e 10 anos, o teste terapêutico com corticoide é a conduta diagnóstica e terapêutica de escolha.

Por que acontece

Ocorre uma disfunção de linfócitos T com liberação de citocinas que promovem a fusão dos pedicelos dos podócitos e a perda das cargas elétricas negativas da barreira de filtração glomerular. Sem a barreira de carga, a albumina vaza maciçamente para a urina; a hipoalbuminemia resultante reduz a pressão coloidosmótica oncótica plasmática, gerando transudação de líquido para o interstício (edema) e estimulando a síntese hepática compensatória de lipoproteínas (dislipidemia).

Conduta

A conduta inicial recomendada pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo KDIGO 2021 é a corticoterapia oral:

• –Prednisolona oral na dose de 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (dose máxima de 60 mg/dia) por 4 a 6 semanas, seguida por fase de desmame em dias alternados por mais 4 a 6 semanas.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar biópsia renal de entrada: o procedimento é invasivo e só está indicado se houver sinais atípicos (idade < 1 ano ou > 10-12 anos, hematúria macroscópica persistente, hipertensão grave, hipocomplementemia ou cortico-resistência após 4 a 6 semanas de tratamento pleno).
• –Não prescrever diuréticos de alça isolados ou em infusão contínua sem avaliar volemia: a hipovolemia intravascular efetiva pode se agravar, precipitando lesão renal aguda pré-renal e trombose vascular.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na pediatria sob duas vertentes: a diferenciação entre nefrítica e nefrótica ou a indicação de biópsia renal.

Principais confusões na prova:

• –Síndrome Nefrítica: discriminada pela presença de hipertensão arterial e hematúria com dismorfismo eritrocitário, enquanto a nefrótica pura apresenta proteinúria maciça e hipoalbuminemia com pressão normal.
• –Indicação de Biópsia Renal na Criança: a biópsia NÃO é feita no início do quadro típico. O discriminador para biópsia imediata é a presença de idade < 1 ano ou > 10 anos, consumo de complemento (C3 baixo) ou insuficiência renal inexplicada.