O que decide a resposta

"Lactente com três meses de vida (...) tosse e coriza há três dias. Evoluiu, posteriormente, para dificuldade para respirar e chiados." Pródromos gripais que progridem para taquipneia, tiragens e sibilância difusa no primeiro ano de vida definem o primeiro episódio de bronquiolite viral aguda (BVA), cujo agente principal em mais de 60-80% dos casos é o vírus sincicial respiratório (VSR).

Raciocínio clínico

O diagnóstico da bronquiolite viral aguda é estritamente clínico. O quadro característico acomete menores de 2 anos (com pico entre 2 e 6 meses) e se divide em duas fases: pródromos de via aérea superior (coriza, espirros, febre baixa) seguidos, em 3 a 5 dias, por acometimento de vias aéreas inferiores com taquipneia, esforço respiratório e sibilância à ausculta.

No diagnóstico diferencial:

• –Pneumonia bacteriana típica (Streptococcus pneumoniae): costuma cursar com febre alta persistente, prostração importante e achados focais na ausculta (crepitações localizadas, macicez à percussão), sem o padrão difuso obstrutivo e sibilante característico da BVA.
• –Asma/lactente sibilante recorrente: exige episódios prévios repetidos de sibilância, geralmente com histórico familiar de atopia e sem a dependência temporal tão marcada de um pródromo viral agudo inicial.
• –Coqueluche (Bordetella pertussis): apresenta acessos paroxísticos de tosse com guincho inspiratório e cianose/apneia, frequentemente com hemograma evidenciando leucocitose expressiva com linfocitose, sem sibilância generalizada evidente.

Por que acontece

O VSR invade e necrosa o epitélio dos bronquíolos terminais, gerando infiltrado inflamatório peribronquiolar, edema de submucosa e hipersecreção de muco. O acúmulo de debris celulares associado à perda ciliar obstrui a luz bronquiolar (efeito de válvula), levando a aprisionamento aéreo, atelectasias laminares e aumento do trabalho respiratório.

Conduta

A conduta na BVA baseia-se em suporte clínico e oxigenoterapia: internação hospitalar indicada pela saturação de 90% em ar ambiente (alvo ≥ 90-92%), hidratação venosa ou por sonda enteral devido à recusa alimentar, e aspiração suave de vias aéreas superiores com soro fisiológico 0,9%.

Não usar broncodilatador inalatório de rotina (salbutamol), corticoide sistêmico nem antibiótico — conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP), essas medicações não reduzem tempo de internação nem mudam o curso da doença.

Na prevenção no SUS, a imunização passiva contra o VSR é feita com o anticorpo monoclonal nirsevimabe em dose única intramuscular (Ministério da Saúde, 2026), indicado para todos os prematuros com idade gestacional ≤ 36 semanas e 6 dias na primeira sazonalidade, além de crianças < 24 meses com comorbidades específicas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico imediato ou em questões que cobram o que NÃO prescrever no manejo da bronquiolite.

• –Pneumonia bacteriana: separa-se da BVA pela presença de febre alta, consolidação focal no exame/radiografia e ausência de sibilância difusa predominante.
• –Laringotraqueíte viral (crupe): também viral e obstrutiva, mas o sítio é a via aérea superior — cursa com estridor inspiratório, tosse ladrante ("de cachorro") e rouquidão, sem sibilância expiratória distal.