O que decide a resposta

"Negou perda da consciência ou vômitos. No exame físico, o paciente estava alerta e orientado, com pupilas isocóricas e fotorreagentes e com escoriação na região frontal."

O paciente tem 8 anos, Escala de Coma de Glasgow de 15 e ausência total de preditores clínicos de gravidade. Pelos critérios do PECARN (para crianças ≥ 2 anos), o risco de lesão cerebral traumática clinicamente importante é inferior a 0,05%, o que dispensa exames de imagem e autoriza a alta com orientações.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um traumatismo cranioencefálico (TCE) leve em paciente pediátrico. Nosso passo a passo de avaliação deve responder a uma pergunta central: este paciente precisa de tomografia de crânio ou pode ir para casa?

Para responder a isso de forma segura, aplicamos a regra de decisão clínica validada mundialmente (critérios do PECARN para idade ≥ 2 anos):

• –Alto risco (TC indicada imediatamente): Glasgow < 15, sinais de fratura de base ou afundamento de crânio, ou alteração do estado mental (agitação, sonolência, respostas lentas). Nosso paciente não tem nenhum destes.
• –Risco intermediário (observação clínica de 4-6h vs. TC): perda de consciência transitória, vômitos, cefaleia intensa ou mecanismo de trauma grave (atropelamento, ejeção). Nosso paciente negou vômitos e síncope, e usava capacete na queda simples de bicicleta.
• –Baixo risco (TC não indicada): ausência de todos os fatores acima.

Como nosso paciente preenche todos os critérios de baixo risco, qualquer exame de imagem expõe a criança a radiação ionizante sem benefício clínico. A conduta correta é liberar para o domicílio com orientações claras aos cuidadores.

Por que acontece

O uso do capacete dissipou a energia cinética do impacto frontal, evitando a fratura óssea e o cisalhamento de vasos meníngeos ou parênquima encefálico. Em crianças assintomáticas com exame neurológico impecável, o risco cumulativo de neoplasia induzida pela radiação de uma TC de crânio supera a probabilidade de um hematoma intracraniano clinicamente significativo.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes do PECARN e pelo ATLS 11ª edição (2025) para TCE pediátrico de baixo risco é a alta hospitalar com entrega de orientações escritas sobre sinais de alarme.

Os pais devem ser orientados a retornar imediatamente ao pronto-atendimento se houver: vômitos repetidos (≥ 2 episódios), sonolência excessiva ou dificuldade para despertar, cefaleia progressiva e refratária, convulsões, irritabilidade extrema ou saída de líquido claro pelo nariz/ouvido.

O que NÃO fazer: não solicitar radiografia simples de crânio (exame obsoleto que não avalia parênquima cerebral nem afasta hemorragia) e não internar crianças de baixo risco sem indicação clínica.

Como isso cai nas provas

• –TCE leve pediátrico vs. Critérios de TC (PECARN): a banca testa se você sabe quem PODE ir para casa sem imagem. O discriminador é a ausência de fatores de risco (Glasgow 15, sem vômitos, sem perda de consciência, mecanismo não grave).
• –Indicação de TC de crânio imediata: confunde-se quando a questão introduz um único fator de alto risco. O discriminador é a presença de Glasgow < 15, sinais de fratura de base (olhos de guaxinim, sinal de Battle, hemotímpano) ou queda de altura > 1,5 metro.