O que decide a resposta

"Apresentar uma crise convulsiva tônico-clônica que durou cerca de 1 minuto" em gestante com 38 semanas, PA de 165×105 mmHg e proteinúria. Gestante com hipertensão gestacional e crise convulsiva sem outra causa neurológica define eclâmpsia (e não apenas iminência).

A conduta imediata mandatória é estabilização com sulfato de magnésio para prevenir novas crises e programação da interrupção da gestação (parto).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma primigesta a termo (38 semanas) com quadro clássico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (PA ≥ 160×110 mmHg, proteinúria maciça, cefaleia) que evoluiu com convulsão tônico-clônica generalizada, configurando eclâmpsia.

O que mais poderia ser? Crise epiléptica prévia ou lesão estrutural do sistema nervoso central (como trombose venosa cerebral ou hemorragia intracraniana). Porém, a ausência de histórico neurológico somada à síndrome hipertensiva da gestação a termo torna a eclâmpsia a hipótese diagnóstica primária e incontestável.

Frente à eclâmpsia, a conduta obstétrica divide-se em dois pilares inegociáveis:

1. Estabilização materna imediata: proteção de via aérea, controle pressórico e prevenção de novas crises com sulfato de magnésio (droga de escolha absoluta, superior a qualquer anticonvulsivante tradicional como fenitoína ou diazepam).

2. Resolução da gestação: a paciente já atingiu o termo (38 semanas). Após a estabilização clínica, a via de parto é obstétrica, sendo a indução do parto uma conduta perfeitamente indicada caso as condições materno-fetais permitam.

Por que acontece

A disfunção endotelial sistêmica da pré-eclâmpsia causa quebra da autorregulação cerebrovascular e aumento da permeabilidade capilar. Isso gera edema vasogênico e microisquemia cerebral focal, reduzindo o limiar convulsogênico e deflagrando as crises tônico-clônicas.

O magnésio atua como antagonista dos receptores NMDA e potente vasodilatador cerebral, cessando e prevenindo os espasmos vasculares corticais.

Conduta

Conforme as diretrizes da Febrasgo 2023 e do ACOG 2020:

• –Sulfato de Magnésio: administrar em esquema de ataque (ex.: Pritchard: 4 g IV + 10 g IM; ou Zuspan: 4 g IV lento) seguido de manutenção (Zuspan: 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua; ou Pritchard: 5 g IM a cada 4 horas) por 24 horas após o parto ou após a última crise.
• –Controle pressórico: se PA sustentada ≥ 160×110 mmHg, iniciar anti-hipertensivo de ação rápida (Hidralazina IV 5 mg a cada 20 minutos ou Labetalol IV) com meta de PAD entre 90-100 mmHg.
• –Resolução da gestação: estabilizar primeiro e indicar o parto logo em seguida. A via de parto é de indicação obstétrica (a eclâmpsia isoladamente não obriga cesariana imediata).

O que NÃO fazer: nunca utilizar fenitoína ou benzodiazepínicos como primeira linha (têm eficácia inferior e causam maior depressão fetal e materna) e nunca postergar o parto em busca de conduta expectante após uma convulsão em gestação a termo.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como caso clínico agudo exigindo tomada de decisão rápida. As principais confusões ocorrem entre:

• –Iminência de Eclâmpsia vs. Eclâmpsia: a iminência apresenta pródromos neurológicos (cefaleia refratária, escotomas cintilantes, epigastralgia em barra, hiper-reflexia) sem convulsão; a eclâmpsia é definida pela ocorrência da crise convulsiva ou coma.
• –Sulfato de Magnésio vs. Anticonvulsivantes Comuns (Fenitoína/Diazepam): as bancas colocam anticonvulsivantes convencionais em alternativas incorretas; o discriminador é lembrar que o magnésio reduz o risco de recorrência e morte materna em mais de 50% em comparação à fenitoína.
• –Via de parto: eclâmpsia exige resolução da gestação após estabilização, mas não é indicação absoluta de cesariana; o parto vaginal pode ser induzido se o colo for favorável e o feto estiver hígido.