Ivanilce, de 38 anos de idade, chega ao consultório de ginecologia, queixando‑se de prurido vulvar e corrimento vaginal esbranquiçado, que teve início há três dias. Ela comenta que não tem parceiro sexual há mais de um ano. Lembra‑se de ter usado um antibiótico para tratar uma sinusite há cerca de duas semanas. Ela menciona episódios prévios de irritações cutâneas semelhantes, mas afirma que, desta vez, sente uma ardência mais intensa na região externa, especialmente ao urinar. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
A paciente está sem parceiro sexual há mais de um ano e o quadro clínico é típico de candidíase secundária ao uso prévio de antibiótico, dispensando rastreio sorológico para outras ISTs no manejo inicial.
O quadro clínico e o antecedente de antibioticoterapia são clássicos de candidíase vulvovaginal, e o tratamento padrão com fluconazol oral é indicado após inspeção vulvar para excluir diagnósticos diferenciais dolorosos, como o herpes simples.
A hipótese diagnóstica principal é candidíase vulvovaginal, não vaginose bacteriana, e a cultura vaginal não é indicada de rotina em episódios agudos não complicados.
A queixa de ardência ao urinar na candidíase é decorrente de disúria externa (urina em contato com a vulva escoriada e inflamada), não havendo sintomas urinários baixos que indiquem EAS para investigar cistite.
O metronidazol é um antiparasitário/antibacteriano indicado para o tratamento de vaginose bacteriana e tricomoníase, não apresentando nenhuma ação antifúngica contra a Candida.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Candidíase Vulvovaginal
O que decide a resposta
"Queixando‑se de prurido vulvar e corrimento vaginal esbranquiçado" associado ao uso de "antibiótico para tratar uma sinusite há cerca de duas semanas". Essa combinação fecha o diagnóstico clínico de candidíase vulvovaginal, sendo o fluconazol oral o tratamento de escolha inicial após a inspeção da vulva afastar diagnósticos diferenciais ulcerativos dolorosos, como o herpes genital.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a tríade clássica da candidíase: prurido vulvar intenso, corrimento grumoso esbranquiçado (em "nata de leite") e disúria externa (ardência ao urinar pelo contato da urina ácida com a mucosa vulvar inflamada e escoriada).
O que mais poderia ser e por que descartamos?
- –Vaginose bacteriana: causaria corrimento acinzentado, bolhoso e com odor fétido (piora pós-coito), sem prurido ou disúria importantes.
- –Tricomoníase: é uma IST (ela não tem parceiro há mais de um ano), cursa com corrimento amarelo-esverdeado abundante e teste de Schiller em "colo em framboesa".
- –Infecção do trato urinário: a ardência é puramente externa e secundária à vulvite, sem sintomas de disúria terminal, polaciúria ou urgência miccional que justifiquem EAS de rotina.
- –Herpes genital: pode causar queimação intensa e disúria externa, por isso o exame físico vulvar prévio é essencial para confirmar se não há vesículas ou úlceras dolorosas.
Por que acontece
O uso recente de antibiótico de largo espectro elimina parte da microbiota vaginal comensal (Lactobacillus spp.), elevando ligeiramente o pH ou reduzindo a competição biológica local. Isso permite a proliferação excessiva e a transição da Candida albicans da forma de levedura comensal para hifas invasivas patogênicas, desencadeando a resposta inflamatória tecidual.
Conduta
Conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2020/2022) e da FEBRASGO, o tratamento de primeira linha para candidíase vulvovaginal não complicada pode ser feito com:
- –Fluconazol 150 mg, via oral, dose única; OU
- –Miconazol creme vaginal a 2%, 1 aplicador à noite ao deitar por 7 dias (ou nistatina creme por 14 dias).
O que NÃO fazer: não se deve prescrever metronidazol (ineficaz contra fungos) nem solicitar rastreio sorológico amplo para ISTs ou EAS de rotina diante de um quadro típico de vulvovaginite fúngica pós-antibiocoterapia. Parceiros sexuais assintomáticos não precisam de tratamento.
Como isso cai nas provas
Candidíase vulvovaginal costuma aparecer associada a fatores predisponentes clássicos (antibioticoterapia prévia, diabetes descompensado, gestação ou imunossupressão). As principais confusões são:
- –Vaginose bacteriana: o discriminador é o odor fétido com teste das aminas (Whiff test) positivo e pH vaginal > 4,5, enquanto na candidíase o pH é tipicamente ≤ 4,5 e o teste das aminas é negativo.
- –Tricomoníase: o discriminador é a transmissão sexual obrigatória e o achado de protozoários móveis flagelados ao exame a fresco, além de colo em aspecto de framboesa.
Para memorizar
- –Prurido vulvar + corrimento esbranquiçado grumoso + antibiótico prévio = Candidíase vulvovaginal
- –pH vaginal na candidíase se mantém ácido: pH ≤ 4,5 (ampla maioria)
- –Disúria na candidíase é externa (ardência vulvar de contato)
- –Tratamento oral de escolha: Fluconazol 150 mg, dose única VO
- –Não é IST: parceiro assintomático não é tratado de rotina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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