O que decide a resposta

"Aparência ecogênica homogênea, com bordas regulares e com algumas áreas de sombreamento acústico" e "sem fluxo interno", somado à dismenorreia e infertilidade, desenham o quadro clássico de um endometrioma ovariano.

O ponto conceitual decisivo é que o CA-125 elevado (90 U/mL) reforça a suspeita inflamatória, mas não confirma a doença de forma isolada — o diagnóstico de certeza definitivo tradicionalmente depende de avaliação histopatológica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne a tétrade clássica de endometriose: mulher jovem no menacme, dismenorreia secundária progressiva, dor pélvica crônica e infertilidade primária (tentativa > 1 ano).

Na ultrassonografia, a descrição de cisto ovariano com conteúdo ecogênico homogêneo em "vidro fosco" (ground glass), sem vascularização central ao Doppler, é praticamente patognomônica de endometrioma.

No diagnóstico diferencial:

• –Câncer de ovário: cursa com lesões complexas (vegetações, septos espessos, fluxo central de baixa resistência) e acomete preferencialmente mulheres pós-menopausa. O CA-125 de 90 U/mL (referência ≤ 35 U/mL) é uma elevação leve a moderada, típica de processos inflamatórios benignos.
• –Cisto hemorrágico: pode ter aspecto ecogênico, mas apresenta padrão reticular em "teia de aranha" e regride espontaneamente em 6 a 8 semanas no seguimento ultrassonográfico.

Embora na prática clínica moderna o diagnóstico presuntivo por imagem especializada (US com preparo intestinal ou RNM) permita iniciar tratamento clínico empírico, a prova cobra a regra formal: a laparoscopia com biópsia/histopatologia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo.

Por que acontece

O CA-125 é uma glicoproteína expressa pelo epitélio celômico. Na endometriose, o microambiente de sangramento cíclico ectópico, irritação peritoneal e resposta inflamatória crônica estimula a síntese e a liberação do antígeno para a circulação, elevando seus níveis séricos sem que haja neoplasia maligna.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a ESHRE 2022, mulheres jovens com suspeita de endometriose e desejo reprodutivo devem ser abordadas com planejamento de fertilidade associado ao estadiamento por imagem especializada (ultrassonografia com preparo intestinal ou ressonância magnética da pelve).

O tratamento inicial da dor pode ser feito com progestagênios contínuos (ex.: dienogeste 2 mg/dia via oral) ou anticoncepcionais combinados, se a paciente não for tentar engravidar no momento imediato. Havendo infertilidade ativa associada a endometrioma, deve-se avaliar reserva ovariana (hormônio antimülleriano) e considerar técnicas de reprodução assistida ou cistectomia ovariana laparoscópica cuidadosa.

O que NÃO fazer: nunca indicar ooforectomia ou cirurgias mutiladoras em pacientes jovens sem suspeita real de malignidade, e nunca usar o CA-125 como teste isolado de triagem ou diagnóstico definitivo.

Como isso cai nas provas

A endometriose é abordada principalmente em questões sobre o papel dos exames complementares e a interpretação do CA-125. Duas confusões clássicas:

• –Neoplasia epitelial de ovário: também eleva o CA-125, mas apresenta valores frequentemente muito mais altos (centenas ou milhares), paciente idosa/pós-menopausa e imagem com septos espessos, projeções papilares sólidas e fluxo vascular central de baixa resistência.
• –Cisto hemorrágico lúteo: dá imagem ecogênica, mas o discriminador é a evolução temporal — ele desaparece ou reduz acentuadamente no ultrassom de controle repetido após 6 a 8 semanas (outro ciclo menstrual).