Juliana, de 52 anos de idade, realizou uma mamografia e uma ultrassonografia mamária de rotina. Os exames mostraram uma massa bem delimitada, com bordas irregulares, medindo 2,5 cm, no quadrante superoexterno da mama esquerda. Não foram identificadas calcificações suspeitas associadas. A ultrassonografia confirmou a presença da massa, descrevendo‑a como uma lesão hipoecoica, com fluxo vascular aumentado ao Doppler. Após uma biópsia, foi confirmado o diagnóstico de carcinoma mamário invasivo, sem outra especificação (SOE). A imuno‑histoquímica revelou que o tumor é positivo para receptores de estrogênio, negativo para receptores de progesterona, negativo para HER2 e apresenta baixa expressão do marcador de proliferação Ki‑67. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa, fundamentada nos resultados da imuno‑histoquímica e nos achados clínicos, que apresenta, correta e respectivamente, o subtipo de câncer de mama que foi identificado em Juliana e o prognóstico associado.
O subtipo Luminal HER2+ exigiria positividade para o receptor HER2, que é explicitamente negativo no laudo da biópsia.
O subtipo HER2-enriquecido caracteriza-se pela superexpressão de HER2 associada à ausência de receptores hormonais (RE e RP negativos), o oposto do caso apresentado.
A presença de receptores hormonais (RE+), a negatividade de HER2 e a baixa taxa de proliferação celular (Ki-67 baixo) definem o subtipo Luminal A, reconhecido pelo curso indolente e excelente prognóstico.
O subtipo Luminal B caracteriza-se por alta taxa proliferativa (Ki-67 elevado) ou HER2 positivo, conferindo comportamento biológico mais agressivo do que o Luminal A.
O subtipo Triplo-negativo define-se pela ausência de todos os três marcadores (RE negativo, RP negativo e HER2 negativo), o que não condiz com a positividade para estrogênio da paciente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
"A imuno-histoquímica revelou que o tumor é positivo para receptores de estrogênio, negativo para receptores de progesterona, negativo para HER2 e apresenta baixa expressão do marcador de proliferação Ki-67."
A presença de receptor hormonal positivo associada a HER2 negativo e Ki-67 baixo carimba o diagnóstico do subtipo molecular Luminal A, que é caracterizado pelo crescimento indolente e pelo melhor prognóstico entre os carcinomas invasivos de mama.
Raciocínio clínico
A classificação molecular do câncer de mama pela imuno-histoquímica dita a biologia tumoral, a resposta aos tratamentos e o prognóstico:
- –Triplo-negativo: ausência de receptor de estrogênio (RE), receptor de progesterona (RP) e HER2. O tumor da nossa paciente expressa RE, o que elimina essa hipótese sumariamente.
- –HER2-enriquecido: ausência de RE e RP, com hiperexpressão de HER2 (3+ na imuno-histoquímica ou amplificado no FISH/CISH). Aqui, o HER2 é expressamente negativo.
- –Luminal B: pode ser HER2 positivo ou HER2 negativo; quando HER2 negativo, diferencia-se do Luminal A por apresentar alto índice proliferativo (Ki-67 elevado, classicamente ≥ 14-20%) ou baixa expressão de RP.
- –Luminal A: RE positivo, HER2 negativo e baixo Ki-67. Apresenta excelente taxa de sobrevida global e alta sensibilidade à hormonioterapia.
Por que acontece
Os tumores do tipo Luminal derivam das células da camada luminal do epitélio ductal e mantêm a maquinaria de diferenciação guiada por estrogênio. O marcador Ki-67 é uma proteína expressa em todas as fases ativas do ciclo celular (G1, S, G2 e M); sua baixa expressão reflete uma taxa reduzida de mitoses, o que traduz menor instabilidade genômica e comportamento clínico menos agressivo.
Conduta
O tratamento inicial do carcinoma invasivo estadio inicial (tumor de 2,5 cm = T2) segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e da NCCN 2024:
- –Tratamento cirúrgico: cirurgia conservadora (setorectomia/quadrantectomia) associada à biópsia do linfonodo sentinela (BLS), seguida obrigatoriamente de radioterapia adjuvante em toda a mama remanescente.
- –Terapia sistêmica adjuvante: indicação formal de hormonioterapia por 5 a 10 anos (inibidores de aromatase como anastrozol/letrozol para pós-menopausa ou tamoxifeno).
- –O que NÃO fazer: não indicar bloqueio anti-HER2 (trastuzumabe), já que o tumor não expressa o alvo. A quimioterapia citotóxica adjuvante costuma ser poupada no subtipo Luminal A com linfonodos negativos ou avaliada por testes genômicos (ex.: Oncotype DX).
Como isso cai nas provas
As bancas cobram a correlação direta entre o perfil imuno-histoquímico, a classificação de Saint Gallen/NCCN e o prognóstico/tratamento. Principais distinções cobradas:
- –Luminal A vs Luminal B: ambos têm receptores hormonais positivos, mas o discriminador é a agressividade proliferativa — o Luminal A tem HER2 negativo e Ki-67 baixo (< 14-20%), enquanto o Luminal B tem Ki-67 alto ou HER2 positivo.
- –HER2-enriquecido vs Luminal HER2+: o HER2-enriquecido tem receptores hormonais negativos (RE- e RP-) com HER2+, enquanto o Luminal HER2+ mantém RE ou RP positivos.
- –Triplo-negativo: o discriminador é a negatividade completa (RE-, RP-, HER2-), associado com frequência a mutações no gene BRCA1 e indicação mandatória de quimioterapia.
Para memorizar
- –RE+ e/ou RP+, HER2-, Ki-67 baixo = Luminal A (melhor prognóstico, hormonioterapia-sensível)
- –RE+ e/ou RP+, Ki-67 alto e/ou HER2+ = Luminal B
- –RE-, RP-, HER2+ = HER2-enriquecido (indicação de anti-HER2)
- –RE-, RP-, HER2- = Triplo-negativo (mais agressivo, quimioterapia padrão)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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