O que decide a resposta

A busca é pela etiologia que não é causa clássica de abortamento habitual. O trecho "sofreu três abortos espontâneos, todos no primeiro trimestre" define abortamento recorrente (três ou mais perdas consecutivas antes da 20ª-22ª semana). Dentre os fatores anatômicos uterinos, o pólipo endometrial associa-se primariamente a sangramento uterino anormal e falha de implantação/infertilidade, mas não figura como causa estabelecida de perdas gestacionais de repetição.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios formais para investigação de perda gestacional recorrente (≥ 3 perdas de primeiro trimestre). O painel etiológico clássico e preconizado pelas sociedades de reprodução humana e obstetrícia (como ASRM e FEBRASGO) abrange:

• –Fatores genéticos: translocações balanceadas/robertsonianas em um dos cônjuges (investigadas por cariótipo do casal).
• –Fatores anatômicos: malformações müllerianas (principalmente útero septado), sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman) e miomas submucosos. Pólipos endometriais e miomas subserosos/intramurais sem distorção cavitária não entram no rol causal primário.
• –Fatores imunológicos e trombofilias: destaque absoluto para a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF) e doenças autoimunes sistêmicas.
• –Fatores endócrinos e ambientais: disfunções tireoidianas, diabetes descompensado, obesidade/SOP (sugeridos pelos ciclos irregulares e ganho de peso) e exposição ocupacional a toxinas.

Ao percorrer as alternativas, todas as demais representam grupos etiológicos ou fatores de risco descritos em protocolos de investigação de abortamento de repetição ou perdas fetais, enquanto o pólipo uterino é uma alteração focal de baixa relevância causal para abortos recorrentes confirmados.

Por que acontece

O abortamento de repetição requer uma alteração persistente que comprometa a viabilidade cromossômica embrionária, a vasculatura placentária ou a capacidade de expansão e sustentação cavitária. Pólipos endometriais são lesões focais hiperplásicas que podem dificultar a nidação inicial (gerando infertilidade), mas raramente promovem a interrupção recorrente de conceptos já implantados no primeiro trimestre.

Conduta

A investigação básica de abortamento habitual (baseada nas diretrizes da FEBRASGO e ASRM) deve incluir:

• –Cariótipo de sangue periférico de ambos os membros do casal.
• –Avaliação da cavidade uterina: ultrassonografia transvaginal 3D, histerossonografia ou histeroscopia diagnóstica (para descartar septos, sinéquias e miomas submucosos).
• –Rastreio de SAF: anticoagulante lúpico, anticardiolipina (IgG e IgM) e anti-β2-glicoproteína I (IgG e IgM), confirmados após 12 semanas.
• –Avaliação endócrina: TSH, T4 livre, hemoglobina glicada e anticorpos antitireoidianos.

O que NÃO fazer: pesquisa de trombofilias hereditárias de rotina em perdas precoces sem história pessoal/familiar de trombose, nem biópsia endometrial ou dosagens de rotina de progesterona fora de contexto específico.

Como isso cai nas provas

Abortamento de repetição costuma ser cobrado sob a forma de investigação diagnóstica ou identificação de causas tratáveis.

• –Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF) vs Trombofilias Hereditárias: a SAF é a única trombofilia com indicação formal e universal de rastreio em perdas de repetição; trombofilias hereditárias não entram no rastreio inicial de rotina para perdas precoces.
• –Útero Septado vs Útero Bicorno: o útero septado é a anomalia mülleriana que mais se associa a perdas precoces e é corrigível por histeroscopia; o bicorno envolve defeito de fusão e menor risco de abortamento de 1º trimestre.
• –Sangramentos da primeira metade (Aborto vs Ectópica vs Mola): na gestação ectópica há dor anexial intensa e massa anexial ao USG; na mola há sangramento com eliminação de vesículas e níveis desproporcionalmente elevados de β-hCG.