O que decide a resposta

"O prolapso de uretra, na literatura, é a principal causa de sangramento nessa faixa etária, podendo simular um tumor. O tratamento clínico resolve na maioria dos casos." O prolapso de mucosa uretral é uma causa clássica de sangramento genital em meninas pré-púberes, formando uma tumoração avermelhada/violácea anular ao redor do meato uretral que mimetiza neoplasia, mas cujo tratamento de primeira linha é clínico e conservador.

Raciocínio clínico

O sangramento genital na infância é sempre um evento de alarme e exige inspeção visual minuciosa da vulva e introito:

O prolapso uretral se apresenta como uma massa anular congesta e edemaciada ("em rosquinha") centrada pelo meato uretral externo. Devido à friabilidade e ao ingurgitamento vascular, ocorrem episódios de sangramento de pequena monta na fralda ou calcinha. A grande maioria responde satisfatoriamente à estrogenioterapia tópica, sem necessidade de cirurgia.

Avaliando as demais alternativas:

• –O corpo estranho vaginal provoca corrimento purulento, sero-hemático e acentuadamente fétido (e não sem odor).
• –O sarcoma botrioide (rabdomiossarcoma embrionário) é uma neoplasia extremamente agressiva e rara, caracterizada por lesões polipoides tipo "cacho de uva" exteriorizadas pela vagina.
• –A doença de von Willebrand é um distúrbio hemostático sistêmico que costuma se manifestar ginecologicamente com menorragia na menarca/adolescência, sendo causa infrequente de sangramento genital espontâneo isolado na infância pré-puberal.
• –A Gardnerella vaginalis causa vaginose bacteriana na vigência de epitélio vaginal estrogênico (mulheres em idade fértil); nas crianças, a mucosa vaginal é atrófica e hipoestrogênica, predominando vulvovaginites inespecíficas por má higiene ou agentes entéricos.

Por que acontece

O hipoestrogenismo fisiológico da infância confere menor tônus e menor sustentação entre as camadas musculares e a submucosa da uretra. Episódios de aumento súbito da pressão intra-abdominal (como tosse intensa ou constipação intestinal) provocam a eversão da mucosa uretral pelo meato, gerando estrangulamento vascular, edema, friabilidade e sangramento local.

Conduta

Exame físico cuidadoso na posição em "pernas de rã" (frog-leg) ou genupeitoral sob boa iluminação.

Confirmado o prolapso de uretra não complicado:

• –Estrogênio tópico (creme de estrogênios conjugados ou promestrieno) aplicado na lesão 1 a 2 vezes ao dia por 2 a 4 semanas.
• –Banhos de assento mornos e correção de fatores de aumento da pressão intra-abdominal (como tratamento da constipação).

A ressecção cirúrgica da mucosa prolapsada é reservada apenas para casos com falha da terapia tópica, trombose extensa, necrose ou retenção urinária aguda. Não realizar biópsias intempestivas ou toques vaginais na criança sem sedação adequada.

Como isso cai nas provas

O sangramento genital na infância é cobrado principalmente sob o prisma do diagnóstico diferencial de massas e corrimentos genitais:

• –Prolapso uretral vs. Sarcoma botrioide: o prolapso forma uma tumoração anular ("em rosquinha") concêntrica ao meato uretral e responde a estrogênio tópico; o sarcoma botrioide forma massas que protruem do intróito vaginal com aspecto clássico de "cacho de uva" e exige quimioterapia/cirurgia oncológica.
• –Corpo estranho vs. Vulvovaginite inespecífica: o corpo estranho caracteriza-se por corrimento fétido/pútrido e sanguinolento persistente e unilateral; a vulvovaginite inespecífica cursa com prurido, hiperemia vulvar e secreção seromucosa sem odor pútrido pronunciado.
• –Sangramento pré-puberal vs. Sangramento Uterino Anormal da menacme (PALM-COEIN): na infância não se aplica a etiologia disfuncional ovulatória; todo sangramento exige identificação de causa anatômica local, puberdade precoce ou abuso sexual.