O que decide a resposta

"Apresenta o(s) mioma(s) que representa(m), obrigatoriamente, o fator de infertilidade." Na classificação da FIGO (PALM-COEIN), os miomas submucosos correspondem aos tipos FIGO 0, 1 e 2. Por distorcerem a cavidade endometrial e alterarem o sítio de implantação embrionária, os miomas com componente submucoso são os únicos universalmente aceitos como causa direta de infertilidade com indicação cirúrgica formal.

Raciocínio clínico

A classificação da FIGO estratifica os miomas de 0 a 8 de acordo com sua localização na parede uterina:

• –FIGO 0: submucoso pediculado intracavitário.
• –FIGO 1: submucoso com componente intramural < 50%.
• –FIGO 2: submucoso com componente intramural ≥ 50%.
• –FIGO 3: intramural em contato com o endométrio (100% intramural, mas tangencia a cavidade).
• –FIGO 4: intramural puro (não toca endométrio nem serosa).
• –FIGO 5: subseroso com componente intramural ≥ 50%.
• –FIGO 6: subseroso com componente intramural < 50%.
• –FIGO 7: subseroso pediculado.
• –FIGO 8: outros (cervicais, parasitas).

Os miomas puramente subserosos (FIGO 5, 6 e 7) não alteram as taxas de implantação embrionária nem se associam à infertilidade.

Os miomas intramurais puros (FIGO 4) geram debate na literatura e só têm impacto considerado quando volumosos (> 4 a 5 cm). Por outro lado, os tipos com invasão da cavidade (FIGO 0, 1 e 2) alteram a arquitetura endometrial e causam infertilidade por fator uterino de forma indiscutível.

Por que acontece

A presença do mioma no interior da cavidade endometrial (submucoso) gera deformidade anatômica mecânica, inflamação crônica local com aumento de citocinas, defeitos na vascularização da decídua e perda da janela de implantação do blastocisto.

Conduta

Para pacientes inférteis com miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2), a conduta padrão-ouro é a miomectomia histeroscópica (ressecção com ressectoscópio monopolar ou bipolar), de acordo com os consensos da FEBRASGO e da ASRM (American Society for Reproductive Medicine).

Não realizar miomectomia por via laparotômica ou laparoscópica para miomas estritamente intracavitários (FIGO 0 e 1), pois a via histeroscópica oferece menor morbidade, preserva o miométrio e não exige cicatriz transmural.

Como isso cai nas provas

A classificação FIGO de miomas costuma ser cobrada associada à conduta ou ao impacto reprodutivo. Confusões clássicas:

• –Mioma submucoso (FIGO 0-2) vs Pólipo endometrial: ambos causam sangramento e distorcem a cavidade, mas o pólipo é formado por glândulas e estroma endometrial vascularizado, enquanto o mioma deriva do músculo liso miometrial.
• –FIGO 2 vs FIGO 3: o FIGO 2 invade a cavidade (< 50% na cavidade e ≥ 50% intramural); o FIGO 3 é 100% intramural, apenas tangenciando o endométrio sem invadir a luz.