O que decide a resposta

"Portador de insuficiência cardíaca NYHA II e doença de Alzheimer FAST 3... com PPS 70." A indicação de cuidados paliativos precoces decorre da presença de doenças crônicas, progressivas e irreversíveis, e não apenas da fase de terminalidade ou de um declínio funcional extremo.

Raciocínio clínico

O conceito moderno de cuidados paliativos preconiza a intervenção precoce e integrada ao tratamento modificador da doença. O nosso paciente tem duas condições crônicas e limitantes da vida (insuficiência cardíaca e demência em estágio inicial, FAST 3), mantendo ainda boa funcionalidade (PPS 70%).

A idade avançada (88 anos) não é, isoladamente, critério de elegibilidade; o que define a indicação é a carga de doença e o prognóstico. Da mesma forma, o PPS 70% não contraindica a abordagem, sendo a janela ideal para estabelecer vínculo e elaborar o planejamento de cuidados.

Sobre as tomadas de decisão: as Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV) foram criadas exatamente para serem executadas quando o paciente perde a capacidade de expressar sua autonomia, prevalecendo sobre a opinião de familiares. Por fim, o princípio norteador dos cuidados paliativos é a ortotanásia (morte no seu tempo natural, com alívio do sofrimento), e não a mistanásia (morte precoce por omissão ou abandono social).

Por que acontece

A abordagem paliativa precoce permite alinhar valores, manejar sintomas antes de crises descompensatórias e estruturar o plano de cuidados avançados enquanto o paciente ainda preserva capacidade de discernimento e comunicação.

Conduta

Integrar a equipe de cuidados paliativos ao seguimento ambulatorial e hospitalar, conforme as diretrizes da OMS e a Resolução CFM nº 1.995/2012 (Diretivas Antecipadas de Vontade).

Aproveitar o estágio funcional e cognitivo atual (FAST 3, paciente lúcido e independente para atividades básicas) para registrar formalmente seus desejos e nomear um procurador de saúde.

O que NÃO fazer: não reservar a abordagem paliativa apenas para a fase de terminalidade iminente (últimos dias ou semanas de vida) e não desconsiderar a autonomia do paciente em prol da decisão exclusiva da família.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente em questões conceituais de bioética e fases de transição do cuidado. As principais confusões ocorrem entre:

• –Ortotanásia vs. Mistanásia: a ortotanásia é o não prolongamento artificial da vida com controle de sintomas; a mistanásia é a morte indigna e miserável por negligência ou desassistência do sistema de saúde.
• –Diretivas Antecipadas de Vontade vs. Vontade da Família: o discriminador é a hierarquia legal — a vontade expressa pelo paciente lúcido se sobrepõe ao desejo da família e à objeção médica não técnica (Resolução CFM 1.995/2012).
• –Cuidados Paliativos vs. Fase de Fim de Vida: cuidados paliativos iniciam-se no diagnóstico de doenças que ameaçam a vida; a fase de fim de vida (terminalidade) compreende o declínio funcional agudo e irreversível (geralmente PPS ≤ 30%).