O que decide a resposta

"Uma gestante de 29 anos de idade chegou ao consultório assintomática, com exame de urina tipo 1 com aumento de leucócitos na urina e nitrito positivo." O EAS alterado é apenas um método de triagem; o diagnóstico definitivo de bacteriúria assintomática (BA) na gestação exige urocultura com contagem ≥ 10⁵ UFC/mL. Sem a cultura, ainda não há confirmação diagnóstica para prescrever antibiótico.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma gestante assintomática com piúria e nitrito positivo na urina tipo 1.

O que mais poderia ser? Pode ser contaminação por flora vaginal/perineal na coleta, leucocitúria estéril ou, de fato, colonização bacteriana. Em pacientes sem sintomas urinários, leucocitúria e nitrito isolados têm valor preditivo positivo insuficiente para fechar infecção e guiar a escolha antimicrobiana.

Para firmar o diagnóstico de bacteriúria assintomática na gestação, as diretrizes exigem a urocultura quantitativa (padrão-ouro). Portanto, antes do resultado da cultura e do antibiograma, não se inicia antibioticoterapia empírica.

Por que acontece

A proximidade anatômica da uretra com a vagina e o introito favorece a contaminação da amostra por secreções ricas em leucócitos e bactérias comensais. Como não há invasão tecidual nem resposta inflamatória vesical sintomática, somente a quantificação bacteriana na urocultura diferencia contaminação de proliferação intravesical real.

Conduta

Solicitar urocultura com antibiograma e aguardar o resultado antes de prescrever antimicrobianos (conforme Febrasgo 2021 e Ministério da Saúde 2022).

Confirmada a BA (urocultura com ≥ 10⁵ UFC/mL de um único uropatógeno em jato médio), o tratamento é mandatório por via oral. As opções de primeira linha incluem fosfomicina trometamol (3 g dose única), cefalexina (500 mg VO a cada 6 horas por 5 a 7 dias) ou nitrofurantoína (100 mg VO a cada 6 horas por 5 a 7 dias — evitando nitrofurantoína no termo/parto pelo risco de anemia hemolítica neonatal).

O que NÃO fazer: prescrever antibiótico guiado apenas por EAS em paciente assintomática, nem usar ceftriaxona parenteral para bacteriúria assintomática (reservada para pielonefrite ou quadros graves).

Como isso cai nas provas

• –Bacteriúria assintomática vs. Cistite aguda: o discriminador é a clínica — disúria, polaciúria ou dor suprapúbica definem cistite sintomática, que autoriza início imediato de antibioticoterapia empírica enquanto se aguarda a cultura.
• –Bacteriúria assintomática vs. Pielonefrite aguda: o discriminador são os sinais sistêmicos — febre, calafrios e sinal de Giordano positivo fecham pielonefrite, exigindo internação e antibioticoterapia parenteral (ex.: ceftriaxona).
• –BA na gestante vs. BA na não gestante: na gestante, BA confirmada sempre se trata pelo risco de evoluir para pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer; na mulher não gestante hígida, BA não se rastreia nem se trata.