Um homem de 72 anos de idade, doente renal crônico estágio 3, está internado devido à celulite em membro inferior direito. Apresenta boa resposta clínica ao uso de rocefin + oxacilina. Atualmente, está em D5 de antibioticoterapia. Gasometria arterial: pH 7,27; bicarbonato 18,7; PCO2 36; saturação de O2 de 99%; potássio 5,9; e sódio 142. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
O bicarbonato de sódio endovenoso é reservado para quadros agudos graves com instabilidade hemodinâmica ou acidemia extrema (pH < 7,10-7,20), não tendo indicação na acidose metabólica crônica estável da DRC.
Pacientes com DRC que apresentam bicarbonato sérico < 22 mEq/L têm indicação de suplementação oral crônica de bicarbonato de sódio para frear a progressão da nefropatia e evitar perda de massa óssea e muscular.
Há indicação precisa de tratamento, pois níveis de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L na DRC estão associados a maior declínio da função renal e aumento de morbimortalidade.
A causa primária da acidose é a incapacidade do rim doente de excretar a carga ácida e reabsorver/gerar bicarbonato; tratar a hipercalemia não repõe o déficit de base nem restaura a função tubular.
Existe relação fisiopatológica direta: a acidose metabólica estimula a troca celular de H⁺ por K⁺, deslocando o potássio do meio intracelular para o extracelular e agravando a hipercalemia.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"Doente renal crônico estágio 3" associado a "bicarbonato 18,7". A diretriz do KDIGO estabelece que, na doença renal crônica (DRC), valores de bicarbonato sérico < 22 mEq/L têm indicação formal de reposição de bicarbonato por via oral para retardar a progressão da disfunção renal e prevenir o catabolismo proteico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta acidemia (pH 7,27) com bicarbonato baixo (18,7 mEq/L). Pela fórmula de Winter para acidose metabólica pura, a PCO₂ esperada é `(1,5 × 18,7) + 8 ± 2 = 36 ± 2 mmHg`, o que bate exatamente com a PCO₂ de 36 mmHg encontrada.
O paciente está clinicamente estável, afebril, em melhora infecciosa no D5 de antibiótico. Não há choque, sepse ativa ou acidose aguda refratária com risco iminente de vida (pH < 7,10 ou < 7,20 com instabilidade).
Portanto, a acidose metabólica crônica decorrente da perda funcional de néfrons deve ser tratada no manejo contínuo da DRC, e a via de escolha é a oral. Bicarbonato endovenoso não tem indicação em quadros crônicos estáveis, e deixar de repor acelera o declínio da taxa de filtração glomerular.
Por que acontece
A perda de massa de néfrons na DRC reduz a amoniogênese e a capacidade tubular de excretar a carga ácida diária gerada pelo metabolismo, consumindo o bicarbonato sérico.
O acúmulo de íons H⁺ no plasma força sua entrada nas células em troca da saída de K⁺ para o meio extracelular, o que explica a hipercalemia associada de 5,9 mEq/L.
Conduta
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): iniciar reposição de bicarbonato de sódio por via oral (dose inicial habitual de 0,5 a 1 mEq/kg/dia, fracionada em 2 a 3 tomadas), monitorando os níveis séricos com o objetivo de mantê-los na faixa de 22 a 26 mEq/L.
Não prescrever bicarbonato de sódio endovenoso neste cenário. A infusão venosa rápida acarreta sobrecarga de volume e sódio, hipocalcemia aguda e hipopotassemia de rebote, sendo restrita a emergências metabólicas agudas graves.
Como isso cai nas provas
- –Acidose metabólica na DRC vs. Acidose metabólica aguda grave: o discriminador é a gravidade e o tempo. Na DRC estável com bicarbonato < 22 mEq/L, a reposição é via oral e crônica; na acidose aguda grave da UTI (pH < 7,10-7,20 com choque), discute-se a via endovenosa.
- –Hipercalemia por acidose metabólica vs. Hipercalemia isolada por hipoaldosteronismo: o discriminador é a gasometria. Na acidose metabólica, o aumento do potássio é em grande parte transcelular (shift), e a correção do equilíbrio ácido-base auxilia na redução da calemia.
Para memorizar
- –DRC + bicarbonato sérico < 22 mEq/L = indicação de bicarbonato de sódio VO
- –Alvo terapêutico de bicarbonato na DRC: 22 a 26 mEq/L
- –Bicarbonato EV fica restrito a acidoses metabólicas agudas graves (pH < 7,10-7,20 com instabilidade)
- –Acidose metabólica joga H⁺ para dentro da célula e K⁺ para fora, gerando hipercalemia por shift
- –Fórmula de Winter: `PCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2`
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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