O que decide a resposta

"RX de abdome simples, em posição ortostática, no paciente com abdome agudo obstrutivo." A presença de níveis hidroaéreos visíveis na incidência ortostática, associada à distensão gástrica (bolha gástrica) e à opacificação da pelve (decorrente da ausência de gás distal no reto/sigmoide e acúmulo de líquido), caracteriza o padrão radiográfico de parada de progressão do trânsito intestinal.

Raciocínio clínico

Na avaliação radiológica do abdome agudo obstrutivo mecânico, a rotina radiológica permite correlacionar achados anatômicos e dinâmicos:

• –Níveis hidroaéreos: a estase intraluminal separa o ar do líquido quando o paciente fica em pé, formando níveis em degrau no intestino delgado.
• –Opacificação da pelve: ocorre porque, após a parada de progressão, o conteúdo gasoso e fecal distal ao ponto de obstrução é eliminado, deixando as porções distais (cólon descendente, sigmoide e reto) colabadas ou preenchidas por líquido na pelve.

O que elimina as outras alternativas?

• –Fecalito (apendicolito) é achado associado a apendicite aguda.
• –Pneumoperitônio traduz perfuração de víscera oca (abdome agudo perfurativo).
• –"Espessamento das alças intestinais" é um achado característico de métodos seccionais (tomografia computadorizada ou ultrassonografia) para avaliar edema e sofrimento de alça, não sendo um sinal primário avaliado na radiografia simples.

Por que acontece

A obstrução mecânica impede o avanço do conteúdo luminal, acumulando secreções digestivas e ar deglutido a montante. Na incidência em ortostase, a ação da gravidade deposita o líquido no fundo da alça e o ar no topo, gerando a interface plana característica dos níveis hidroaéreos, enquanto a jusante as alças esvaziam-se de ar, gerando a pelve opacificada.

Conduta

A investigação inicial do abdome agudo obstrutivo requer a rotina radiológica de abdome agudo (tórax em PA em pé, abdome simples em ortostase e decúbito dorsal). Para pacientes que não toleram a posição ortostática, realiza-se o RX em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais.

A conduta inicial na obstrução mecânica não complicada de intestino delgado (comumente por bridas) envolve suporte clínico por 48 a 72 horas: dieta zero, descompressão gástrica com sonda nasogástrica, ressuscitação volêmica e correção de distúrbios hidreletrolíticos.

Sinais de estrangulamento ou sofrimento de alça (febre, taquicardia, leucocitose, dor desproporcional ou irritação peritoneal) indicam laparotomia exploradora de urgência. Não se deve manter tratamento conservador se houver suspeita de isquemia ou necrose.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação do sítio obstrutivo e dos padrões radiológicos:

• –Obstrução de delgado versus Obstrução de cólon: delgado apresenta válvulas coniventes (plicas circulares que cruzam toda a extensão do lúmen e têm distribuição central), enquanto o cólon apresenta haustrações (pregas que não cruzam totalmente o diâmetro da alça e têm disposição periférica).
• –Obstrução mecânica versus Íleo adinâmico: a obstrução mecânica apresenta dilatação a montante com ausência de ar na ampola retal; o íleo adinâmico cursa com dilatação difusa de delgado e cólon com presença de gás em ampola retal.