O que decide a resposta

"Epigastralgia intensa de início há dez minutos, com náuseas e sudorese" em paciente com múltiplos fatores de risco cardiovascular. O tempo de evolução de 10 minutos torna impossível descartar necrose miocárdica com apenas uma dosagem de troponina, exigindo seriação de marcadores e ECG em ambiente monitorizado.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dor epigástrica de início súbito acompanhada de equivalentes isquêmicos (sudorese fria, náuseas e taquicardia) em um homem com alta carga aterosclerótica (tabagista pesado, hipertenso e dislipidêmico). A dor epigástrica é uma apresentação atípica clássica de isquemia miocárdica, sobretudo de parede inferior.

A troponina e o eletrocardiograma iniciais normais não descartam síndrome coronariana aguda (SCA). Com apenas 10 minutos de dor, as troponinas ultrassensíveis ainda não tiveram tempo hábil para elevar na corrente sanguínea, e a angina instável, por definição, cursa com troponina negativa.

O que mais poderia ser? Doença dispéptica (úlcera péptica ou gastrite) pode dar epigastralgia, mas não costuma abrir subitamente com taquicardia e sudorese profusa em minutos. Dissecção aguda de aorta cursa com dor lancinante e assimetria de pulsos. Pancreatite aguda apresenta dor em barra e vômitos incoercíveis. Nenhuma dessas afasta a necessidade mandatória de excluir SCA primeiro.

Por que acontece

A elevação sérica da troponina depende da quebra da membrana dos miócitos e da liberação das proteínas sarcoméricas na microcirculação. Mesmo com ensaios ultrassensíveis, o aumento detectável no sangue periférico exige no mínimo 1 a 3 horas após a oclusão ou sofrimento miocárdico agudo.

Conduta

Conforme as diretrizes de SCA sem supra de ST (SBC 2021 e ESC 2023), o paciente com suspeita clínica deve permanecer em unidade de dor torácica/observação, sob monitorização contínua.

A conduta consiste em:

• –Repetição do ECG imediatamente se houver recorrência dos sintomas ou rotineiramente em intervalos (ex.: 30 a 60 min)
• –Seriação de troponina ultrassensível (protocolos 0h/1h, 0h/2h ou 0h/3h)
• –Sintomáticos (analgesia) e estratificação de risco adicional

O que NÃO fazer: dar alta precoce ou liberar o paciente para investigação ambulatorial antes de completar o protocolo de dor torácica. Também não está indicada angioplastia primária imediata sem evidência de supra de ST ou critérios de altíssimo risco (instabilidade hemodinâmica refratária).

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente na abordagem da dor torácica/epigástrica com ECG inicial normal no pronto-socorro. Duas confusões clássicas:

• –IAM com Supra de ST: exige supra ≥ 1 mm em duas derivações contíguas (ou critérios específicos de V2-V3) e encaminhamento imediato para reperfusão (tempo porta-balão ≤ 90-120 min), sem esperar enzimas.
• –Doença do Refluxo / Espasmo Esofagiano: pode mimetizar a dor torácica e até aliviar com nitrato, mas só deve ser considerada após a exclusão formal de coronariopatia aguda por meio de ECG e troponinas seriadas.