O que decide a resposta

"Possui crise de gota recente, diabetes tipo 2... ácido úrico elevado... controle ambulatorial de PA com múltiplas aferições na faixa dos 145x95 mmHg." Nosso paciente tem hipertensão estágio 1 de alto risco cardiovascular (pela presença de diabetes), o que exige terapia combinada imediata, e o antecedente de gota/hiperuricemia contraindica os tiazídicos. A combinação de bloqueador do receptor de angiotensina (losartana) com bloqueador dos canais de cálcio (anlodipino) protege o rim, não piora o metabolismo e a losartana ainda tem efeito uricosúrico.

Raciocínio clínico

O caso traz três elementos para cruzar: o estágio da hipertensão, o risco cardiovascular global e as comorbidades específicas.

A pressão arterial de 145x95 mmHg classifica o paciente em hipertensão estágio 1 (PAS 140–159 ou PAD 90–99 mmHg). Em pacientes de baixo risco, a monoterapia seria uma opção; contudo, a presença de diabetes tipo 2 coloca nosso paciente na categoria de alto risco cardiovascular, indicando início imediato de terapia combinada com dois fármacos em dose baixa. A opção de tentar apenas mudanças de estilo de vida (MEV) fica descartada.

Na escolha das classes:

• –Diuréticos tiazídicos (como hidroclorotiazida e clortalidona) competem pela excreção tubular com o ácido úrico, elevando seus níveis séricos e podendo deflagrar novas crises em quem tem gota recente. Estão desfavoráveis aqui.
• –Betabloqueadores (como carvedilol ou atenolol) não são fármacos de primeira linha para HAS primária não complicada (sem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou coronariopatia prévia) e ainda pioram a resistência insulínica e o perfil lipídico.
• –Inibidor de SGLT2 ou outros antidiabéticos são para o DM2, mas para a PA a dupla de ouro aqui é IECA ou BRA + BCC. A losartana traz o bônus de inibir o transportador URAT1 no túbulo proximal renal, auxiliando na redução do ácido úrico.

Por que acontece

Os tiazídicos aumentam a reabsorção tubular proximal de urato e competem pelo carreador de ânions orgânicos, retendo ácido úrico e precipitando crises de gota. Já a losartana atua especificamente bloqueando o trocador URAT1, promovendo excreção renal de urato (efeito uricosúrico único dentro da classe dos BRAs), sendo o anti-hipertensivo de escolha no hipertenso com hiperuricemia.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

• –Iniciar terapia combinada com dois fármacos em dose fixa/baixa: BRA (Losartana 50 mg/dia) associado a BCC di-hidropiridínico (Anlodipino 5 mg/dia).
• –Meta pressórica: < 130/80 mmHg para todos os pacientes hipertensos.
• –O que NÃO fazer: prescrever hidroclorotiazida, clortalidona ou indapamida nesta fase, pelo risco real de precipitar nova crise de artrite gotosa, nem postergar o tratamento medicamentoso com MEV isolada em paciente diabético.

Como isso cai nas provas

Questões de escolha de anti-hipertensivo cobram o cruzamento de comorbidades com efeitos colaterais e benefícios específicos de cada classe:

• –Gota / Hiperuricemia: o discriminador é evitar tiazídicos e dar preferência à losartana pelo efeito no URAT1.
• –Diabetes / Microalbuminúria: o discriminador é a escolha mandatória de IECA ou BRA para nefroproteção.
• –Asma / DPOC / Bloqueios atrioventriculares: o discriminador é a contraindicação formal aos betabloqueadores.