O que decide a resposta

"Cefaleia bilateral, pulsátil, com fotofobia e náuseas, iniciada há uma hora, sem melhora com paracetamol via oral." O quadro clínico fecha a hipótese de crise de enxaqueca (migrânea) que falhou ao analgésico simples, exigindo a combinação padrão de triptano + AINE + antiemético pró-cinético, com contraindicação formal ao uso rotineiro de opioides.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta características típicas de migrânea: dor pulsátil associada a sintomas autonômicos (náuseas) e sensoriais (fotofobia). Embora a migrânea seja classicamente unilateral, a apresentação bilateral pode ocorrer em até um terço dos casos.

O ponto central da questão é a decisão terapêutica após falha de analgésico simples:

• –Frente a uma crise moderada a grave refratária, devemos associar um abortivo específico (sumatriptano) a um anti-inflamatório (ibuprofeno) e a um antiemético/pró-cinético (metoclopramida).
• –As alternativas com opioides (morfina, tramadol, codeína) estão incorretas porque essas medicações não atuam no mecanismo vascular/neural da enxaqueca, agravam a gastroparesia/náuseas e aceleram a cronificação para cefaleia por uso excessivo de medicamentos.

Por que acontece

A crise decorre da ativação do sistema trigeminovascular com liberação de neuropeptídeos inflamatórios (como CGRP e substância P), gerando vasodilatação e inflamação meníngea estéril.

O sumatriptano atua como agonista dos receptores 5-HT₁B/₁D, promovendo vasoconstrição seletiva meníngea e bloqueando a liberação desses peptídeos, enquanto o AINE inibe a síntese de prostaglandinas e a metoclopramida reverte a estase gástrica comum na crise, acelerando a absorção dos fármacos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society (AHS):

• –Tratamento abortivo de primeira linha (moderada a grave): Sumatriptano (50-100 mg VO ou 6 mg SC) associado a AINE (Ibuprofeno 400-800 mg VO ou Cetoprofeno 100 mg IV) e Metoclopramida 10 mg IV/VO.
• –O que NÃO fazer: Não prescrever opioides (morfina, tramadol, codeína) nem derivados de ergotamina em conjunto com triptanos. Os opioides têm baixa eficácia, potencializam náuseas e aumentam drasticamente o risco de cefaleia de rebote.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a escolha medicamentosa na sala de emergência e a diferenciação entre cefaleias primárias e secundárias. As principais confusões são:

• –Cefaleias secundárias com sinais de alarme (red flags): o discriminador é a "cefaleia em trovoada" (thunderclap, pico em segundos), início recente após os 50 anos, febre ou déficit focal, exigindo TC de crânio e punção lombar antes de qualquer conduta primária.
• –Cefaleia do tipo tensional: o discriminador é a dor em aperto ou pressão, não pulsátil, de intensidade leve a moderada, sem náuseas ou vômitos associados.
• –Prescrição de opioides: o discriminador de conduta é lembrar que analgesia de resgate escalonada para enxaqueca utiliza triptanos, AINEs IV, neurolépticos (clorpromazina) ou sulfato de magnésio, mas não opioides.