Um paciente de 65 anos de idade, hígido, foi ao consultório com queixa de sangramento anal. Ao exame proctológico, foi evidenciada doença hemorroidária grau 3, associada à lesão em circunferência, endurecida, com sangramento e tocável a 5 cm da borda anal. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta no momento.
A prioridade absoluta é o diagnóstico e estadiamento da neoplasia retal; operar a hemorroida atrasaria o tratamento oncológico e configuraria erro grave.
A colonoscopia com biópsia é obrigatória para diagnóstico histopatológico e avaliação sincrônica, mas não realiza o estadiamento locorregional (T e N) nem o rastreamento de metástases à distância.
Contempla com precisão o estadiamento sistêmico (TC de tórax e abdome), o padrão-ouro locorregional (RM de pelve), a avaliação da mucosa colônica (colonoscopia) e o marcador prognóstico de base (CEA).
A tomografia de pelve é insuficiente para o planejamento terapêutico local no câncer de reto, sendo a RM de pelve obrigatória; além disso, a dosagem de CA 19-9 não faz parte da rotina inicial.
O PET-CT não é exame de primeira linha no estadiamento inicial do adenocarcinoma de reto, e o CA 19-9 não é marcador padrão para essa patologia.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Lesão em circunferência, endurecida, com sangramento e tocável a 5 cm da borda anal." O achado ao toque retal é clássico de câncer de reto médio, e a presença de hemorroidas não pode mascarar a neoplasia. O estadiamento completo e obrigatório do câncer de reto exige RM de pelve (estadiamento locorregional), TC de tórax e abdome (estadiamento sistêmico), colonoscopia (para avaliar tumores sincrônicos e biópsia) e CEA basal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma lesão retal baixa/média altamente suspeita de adenocarcinoma de reto. O erro clássico no consultório é atribuir o sangramento exclusivamente à doença hemorroidária visível e negligenciar o toque retal.
Confirmada a suspeita de neoplasia de reto, a investigação não pode parar na biópsia:
- –A colonoscopia total é indispensável para rastrear lesões sincrônicas em todo o cólon (presentes em até 5% dos casos).
- –O estadiamento locorregional depende da ressonância magnética de pelve de alta resolução, essencial para avaliar a invasão da parede retal (T), linfonodos mesorretais (N) e a distância até a fáscia mesorretal (margem circunferencial de ressecção).
- –O estadiamento à distância é feito com TC contrastada de tórax e abdome (os sítios mais comuns de metástase são pulmão e fígado).
- –O antígeno carcinoembrionário (CEA) deve ser dosado no pré-operatório para servir de parâmetro de seguimento pós-tratamento.
Por que acontece
O reto não possui peritônio em seus terços médio e inferior e é envolto pelo mesorreto. A ressonância magnética de pelve tem alta resolução tecidual para definir se o tumor invade ou ameaça a fáscia mesorretal (margem < 1 mm), o que define a indicação de terapia neoadjuvante para garantir margens cirúrgicas livres (R0).
Conduta
A conduta inicial frente a uma lesão de reto consiste em colonoscopia completa com biópsia, RM de pelve com protocolo dedicado, TC de tórax e abdome com contraste venoso e dosagem de CEA, de acordo com as diretrizes do NCCN e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
O que NÃO fazer:
- –Não indicar hemorroidectomia isolada, pois atrasaria o tratamento oncológico curativo.
- –Não estadiar o reto apenas com TC de pelve, pois ela não possui acurácia suficiente para delimitar a fáscia mesorretal.
- –Não solicitar PET-CT de rotina no estadiamento inicial sem evidência prévia de metástase indeterminada.
Como isso cai nas provas
- –Câncer de Cólon vs Câncer de Reto: o estadiamento do cólon utiliza TC de tórax, abdome e pelve; o câncer de reto exige RM de pelve (ou ecoendoscopia retal quando a RM for contraindicada) para avaliar a margem mesorretal.
- –Câncer de Reto vs Câncer de Canal Anal: o tumor de canal anal (geralmente carcinoma espinocelular, até 4-5 cm da margem) é tratado classicamente com radio e quimioterapia definitivas (esquema de Nigro), enquanto o adenocarcinoma de reto envolve cirurgia com ressecção total do mesorreto (RTM) associada ou não à neoadjuvância.
Para memorizar
- –Sangramento anal em > 50 anos exige toque retal e colonoscopia, mesmo na presença de hemorroidas visíveis.
- –Estadiamento local de câncer de reto = RM de pelve (avalia invasão de fáscia mesorretal e linfonodos).
- –Estadiamento sistêmico = TC de tórax + TC de abdome.
- –Rastreio de sincrônicos = Colonoscopia total.
- –Marcador de acompanhamento = CEA (não serve para diagnóstico isolado).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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