O que decide a resposta

"Úlcera venosa crônica" e a busca pelo "melhor tratamento local da ferida". O pilar do tratamento da hipertensão venosa baseia-se na tríade: terapia compressiva de alta compressão, medidas de estímulo ao retorno venoso (elevação de membros ou posição de Trendelenburg associada à contração da bomba muscular da panturrilha) e cicatrização em ambiente úmido com limpeza suave por soro fisiológico.

Raciocínio clínico

O manejo da úlcera venosa crônica exige atuar em duas frentes simultâneas: a causa de base (hipertensão venosa) e o leito da lesão.

Para controlar a hipertensão venosa, precisamos drenar a coluna hidrostática. Isso é feito associando repouso com elevação (ou posição de Trendelenburg) a exercícios que ativem a bomba muscular da panturrilha (flexo-extensão do tornozelo). Membros pendentes ("para baixo") agravam o edema e a estase, enquanto o repouso absoluto sem exercícios impede a ação da bomba da panturrilha.

No leito da ferida, o padrão biológico moderno é a manutenção do ambiente úmido, que facilita a migração celular e a angiogênese, com limpeza atraumática usando soro fisiológico a 0,9%. O uso rotineiro de antissépticos locais e a conduta de "manter a ferida seca" são prejudiciais, pois desidratam o tecido e provocam citotoxicidade aos fibroblastos e queratinócitos em proliferação.

Por que acontece

A insuficiência valvular venosa gera hipertensão venosa ambulatória contínua, extravasamento de macromoléculas e ativação leucocitária perivascular, culminando em hipóxia tecidual e ulceração.

A compressão externa elástica ou inelástica restaura a competência valvular relativa e reduz o refluxo, enquanto o exsudato mantido em ambiente úmido fornece citocinas e fatores de crescimento essenciais para a epitelização.

Conduta

A diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Society for Vascular Surgery (SVS) define como padrão-ouro:

• –Terapia compressiva: compressão graduada de alta pressão (30-40 mmHg no tornozelo) por meias elásticas de compressão ou bandagens multicamadas/Bota de Unna, desde que excluída doença arterial obstrutiva periférica concomitante (índice tornozelo-braquial — ITB ≥ 0,8-0,9).
• –Curativo local: limpeza com jato de solução fisiológica 0,9% morna e cobertura que mantenha leito úmido (como hidrocoloides, espumas de poliuretano ou alginatos, a depender do nível de exsudato).
• –Medidas posturais: elevação dos membros inferiores acima do nível do coração em repouso e caminhadas/exercícios regulares para panturrilha.

O que NÃO fazer: não prescrever repouso com pernas pendentes; não usar antissépticos tópicos irritantes (como iodopovidona ou clorexidina) no leito de granulação; e não aplicar terapia compressiva sem antes palpar pulsos ou checar o ITB.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação com úlceras de outras etiologias ou na escolha da terapia compressiva adequada:

• –Úlcera arterial (isquêmica): localiza-se tipicamente em extremidades de pododáctilos ou áreas de proeminência óssea, com leito pálido/necrótico, sem pulsos palpáveis e dor que PIORA com a elevação do membro (ITB < 0,8 contraindica alta compressão).
• –Úlcera neuropática (pé diabético malperfurante): localiza-se em pontos de hiperpressão plantar, indolor, circundada por calosidade e associada à perda da sensibilidade protetora ao monofilamento de 10 g.