O que decide a resposta

"Colite isquêmica no ponto de Griffiths complicada, com perfuração" associada a "colostomia em duas bocas". Em cenários de isquemia com perfuração colônica e sem condições para anastomose primária, a ressecção do segmento acometido com exteriorização das extremidades (colostomia em duas bocas ou fístula mucosa) ou exteriorização do segmento perfurado garante o controle do foco séptico e o desvio seguro do trânsito intestinal.

Raciocínio clínico

A questão exige o cruzamento correto entre o tipo de estoma/procedimento cirúrgico e a doença de base quando não há indicação de anastomose primária.

Vamos analisar as incoerências das alternativas erradas:

• –Na doença de Crohn da válvula ileocecal, a ressecção é do íleo terminal e ceco; a operação de Hartmann é classicamente uma sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal.
• –Na diverticulite complicada perfurada, a simples transversostomia em alça não trata o foco inflamatório/infeccioso pélvico; a conduta de escolha sem anastomose é a ressecção do sigmoide (Hartmann).
• –No adenocarcinoma de reto baixo ressecável a 1 cm da margem anal, o procedimento indicado é a amputação abdominoperineal de reto (operação de Miles) com colostomia terminal definitiva na fossa ilíaca esquerda, e não uma "ileocolostomia".
• –No tumor irressecável obstrutivo, realiza-se derivação em alça paliativa (ou prótese endoscópica), nunca uma amputação perineal radical.

Assim, resta o emprego da colostomia em duas bocas (tipo Mikulicz ou estoma terminal duplo/fístula mucosa) para a colite isquêmica perfurada no ângulo esplênico (ponto de Griffiths).

Por que acontece

O ponto de Griffiths (flexura esplênica) é uma zona de transição vascular limítrofe entre a artéria mesentérica superior (pela cólica média) e a artéria mesentérica inferior (pela cólica esquerda), tornando-se a área mais vulnerável à hipoperfusão tecidual e necrose transmural.

Conduta

Na vigência de abdome agudo isquêmico perfurado, o paciente apresenta peritonite e instabilidade potencial. A conduta mandatória é laparotomia exploradora imediata, ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, ressecção do segmento isquêmico inviável e derivação com exteriorização dos cotos (sem anastomose primária).

Como isso cai nas provas

As bancas cobram estomas associando a técnica à topografia da lesão e ao contexto de emergência versus eletivo. Fique atento a estas confusões clássicas:

• –Operação de Hartmann vs. Amputação de Miles: Hartmann retira o sigmoide e deixa o coto retal sepultado com colostomia terminal (indicada em diverticulite perfurada Hinchey IV); Miles retira o reto e o aparelho esfincteriano por via perineal com colostomia terminal definitiva (indicada em neoplasia de reto muito baixo colada ao esfíncter).
• –Ponto de Griffiths vs. Ponto de Sudeck: Griffiths é a flexura esplênica (limite AMS e AMI); Sudeck é a junção retossigmoideia (limite entre a última sigmoidea e a artéria retal superior).