O que decide a resposta

"Mulher de 45 anos de idade, obesa [...] dor abdominal [...] localizada na fossa ilíaca esquerda". Diante de um abdome agudo inflamatório em fossa ilíaca esquerda (com forte suspeita de diverticulite aguda) em paciente com obesidade, a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha indiscutível.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sinais clínicos de abdome agudo inflamatório em fossa ilíaca esquerda: dor localizada há 48 horas, febre de 38 °C, descompressão dolorosa (Blumberg positivo) e leucocitose. A principal hipótese diagnóstica é diverticulite aguda, sem afastar outras etiologias menos comuns (como apendicite epiploica ou afecções ginecológicas residuais).

A escolha do método diagnóstico precisa considerar o biotipo da paciente. A ultrassonografia é um excelente método inicial em pacientes magros, crianças e gestantes, mas perde drasticamente sua sensibilidade na presença de obesidade, devido à atenuação das ondas sonoras pelo panículo adiposo.

A ressonância magnética (RM) tem alta acurácia, porém apresenta elevado custo, tempo prolongado de aquisição e menor disponibilidade na sala de emergência. A TC sem contraste reduz a visualização de espessamentos parietais, realce inflamatório e complicações vasculares. Portanto, a TC com contraste IV consolida-se como o padrão-ouro.

Por que acontece

O tecido adiposo espesso atenua e dispersa o feixe de ultrassom, gerando imagens com baixa resolução e artefatos.

Na tomografia, ocorre o oposto: a gordura intra-abdominal serve como contraste anatômico natural, destacando o borramento inflamatório peri-intestinal (fat stranding), enquanto o contraste iodado venoso evidencia o hiper-realce da parede inflamada e delimita abscessos.

Conduta

A conduta diagnóstica padrão-ouro é a TC de abdome total e pelve com contraste venoso (conforme os critérios do American College of Radiology — ACR e da World Society of Emergency Surgery — WSES).

As medidas iniciais associadas envolvem:

• –Jejum e hidratação venosa isotônica;
• –Analgesia e controle térmico;
• –Coleta de exames laboratoriais e definição de antibioticoterapia/estratificação de gravidade (ex.: classificação de Hinchey) após o laudo tomográfico.

O que NÃO fazer: não solicitar TC sem contraste na suspeita de abdome agudo inflamatório (a menos que haja contraindicação absoluta ao contraste), pois a ausência de contraste intravenoso compromete a avaliação da vascularização intestinal e a detecção de coleções precoces.

Como isso cai nas provas

O tema abdome agudo inflamatório costuma cobrar a indicação do método de imagem ideal de acordo com a topografia e o perfil do paciente. As principais confusões ocorrem entre:

• –Diverticulite aguda vs Apendicite aguda: a diverticulite se manifesta tipicamente com dor em fossa ilíaca esquerda e requer quase invariavelmente confirmação tomográfica no primeiro episódio, enquanto a apendicite clássica cursa com dor em fossa ilíaca direita e pode ser diagnosticada puramente pela clínica em homens jovens.
• –Pancreatite aguda vs Diverticulite: a pancreatite apresenta dor em andar superior (epigástrio/faixa) e o diagnóstico exige lipase ou amilase ≥ 3× o limite superior da normalidade, dispensando TC nas primeiras 48-72 h em casos leves e típicos.