Homem de 32 anos de idade, HIV positivo, é atendido em consulta de retorno. Ele tem orientação homossexual e sua carga viral para o HIV é indetectável. Não há outros problemas de saúde e ele está assintomático. O paciente então questiona acerca do risco de câncer anal. Nesse sentido, a conduta correta é:
A inspeção visual identifica apenas lesões macroscópicas externas (como condilomas), sendo incapaz de avaliar a zona de transição e detectar a neoplasia intraepitelial anal (NIA), que é intra-anal e microscopicamente plana.
A pesquisa de clamídia e gonococo faz parte da rotina de investigação de infecções sexualmente transmissíveis, mas não tem relação com o rastreamento de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas do canal anal.
O toque retal é útil para diagnosticar massas invasivas já estabelecidas ou estadiar tumores palpáveis, não servindo como método de rastreamento para displasias intraepiteliais precoces.
O rastreamento de câncer anal em populações de alto risco segue a lógica do câncer de colo uterino, iniciando-se com a coleta de citologia anal e procedendo-se à anuscopia de alta resolução com biópsia caso surjam alterações.
A vacinação contra o HPV é uma intervenção de prevenção primária; ela não substitui o rastreio secundário de lesões pré-malignas em indivíduos sexualmente ativos que pertencem a grupos de alto risco.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Canal Anal
O que decide a resposta
"Homem de 32 anos de idade, HIV positivo... orientação homossexual" somado à dúvida sobre "risco de câncer anal". O grupo com maior incidência de carcinoma espinocelular de canal anal é o de homens que fazem sexo com homens vivendo com HIV, no qual a prevenção secundária de lesões precursoras é realizada por meio da citologia anal complementada por anuscopia de alta resolução.
Raciocínio clínico
A infecção crônica pelo papilomavírus humano (HPV) oncogênico, potencializada pela imunodeficiência local ou sistêmica do HIV, leva ao desenvolvimento de neoplasia intraepitelial anal (NIA/HSIL), que é a lesão precursora direta do câncer de canal anal.
O que elimina as outras alternativas?
A simples inspeção visual externa é inadequada, pois as lesões displásicas intra-anais são microscópicas, planas e não visíveis a olho nu.
O toque retal serve para palpar tumores invasivos já estabelecidos, não tendo sensibilidade para lesões intraepiteliais pré-malignas.
A pesquisa de Chlamydia e gonococo faz parte da rotina de rastreio de ISTs, mas não guarda relação com oncogênese anal.
A vacina contra o HPV é excelente profilaxia primária, mas não substitui a triagem ativa de lesões em adultos jovens de alto risco já expostos ao vírus.
Assim, o método indicado para prevenção secundária de neoplasia anal é a triagem com citologia anal e, na presença de atipias, encaminhamento para anuscopia de alta resolução (HRA) com biópsia.
Por que acontece
A zona de transição do canal anal (junção escamocolunar) é histologicamente análoga à do colo uterino. Os tipos oncogênicos de HPV (especialmente 16 e 18) infectam as células basais e expressam as oncoproteínas E6 e E7, que inativam os supressores tumorais p53 e Rb, induzindo instabilidade genômica e displasia escamosa progressiva.
Conduta
Em populações de alto risco (HSH vivendo com HIV), realiza-se a coleta de citologia anal com swab. Caso haja qualquer alteração citológica (ASC-US, LSIL, ASC-H ou HSIL), o passo seguinte é a anuscopia de alta resolução com aplicação de ácido acético a 3-5% e solução de Lugol para guiar biópsias dirigidas das áreas suspeitas (Diretrizes de IST/HIV do Ministério da Saúde e CDC/NIH).
Lesões confirmadas como HSIL (NIA II/III) devem ser tratadas com ablação (eletrocautério, ablação por radiofrequência ou agentes tópicos), reduzindo significativamente a taxa de progressão para carcinoma invasor (comprovado pelo estudo ANCHOR).
Não se deve presumir ausência de risco de câncer anal pelo simples fato de o paciente apresentar carga viral do HIV indetectável sob TARV.
Como isso cai nas provas
Costuma cair explorando o paralelo direto entre a propedêutica do colo uterino e a do canal anal em pacientes de alto risco.
- –Câncer Colorretal: rastreado a partir dos 45-50 anos com colonoscopia ou sangue oculto para adenocarcinoma, enquanto o câncer de canal anal é escamoso (CEC) e rastreado via citologia anal.
- –Condiloma acuminado: lesão vegetante externa associada aos HPV 6 e 11 de baixo risco oncogênico, enquanto a displasia anal de alto grau (HPV 16/18) é predominantemente intra-anal e invisível à ectoscopia comum.
Para memorizar
- –Maior grupo de risco para câncer de canal anal: HSH vivendo com HIV
- –Histologia predominante: Carcinoma Espinocelular (CEC) associado ao HPV oncogênico (16 e 18)
- –Triagem de lesão precursora: citologia anal (Papanicolau anal)
- –Se citologia alterada: anuscopia de alta resolução (HRA) com biópsia dirigida
- –Carga viral indetectável para HIV não dispensa o rastreamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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