O que decide a resposta

"Uma única grande região anular e eritematosa nas costas... mãe lembra que a criança foi picada por um pequeno carrapato". A associação clássica de eritema migratório após picada de carrapato com posterior acometimento articular (monoartrite de grande articulação, como o joelho) define o diagnóstico de Doença de Lyme (borreliose).

Sendo uma afecção infecciosa sistêmica, a disseminação precoce ou tardia pode cursar com cardite (como bloqueios atrioventriculares) e neuroborreliose (como paralisia do nervo facial e meningite asséptica), tornando mandatória a busca ativa por manifestações cardíacas e neurológicas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a evolução em fases típica da infecção pela espiroqueta: a fase localizada inicial (eritema migratório após a picada) que evoluiu com disseminação para o sistema musculoesquelético (oligoartrite/monoartrite de joelho).

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Artrite séptica bacteriana (piogênica): causaria dor intensa e incapacitante, febre alta, calor local exuberante e derrame articular volumoso de instalação aguda, sem a lesão cutânea anular prévia migratória.
• –Febre Maculosa Brasileira: também transmitida por carrapato (Amblyomma), mas causada por Rickettsia rickettsii, cursando com febre alta de início súbito, mialgia grave e exantema maculopapular/petequial de distribuição centrípeta (começa em punhos/tornozelos e acomete palmas e plantas), sem artrite crônica ou eritema em alvo expansivo.
• –Síndromes Autoinflamatórias e Febres Periódicas: cursam com episódios recorrentes e estereotipados de febre acompanhada de artrite/serosite, mas sem história epidemiológica clara de picada e sem o padrão de eritema migratório.

Por que acontece

Após a inoculação na derme pela picada do carrapato Ixodes, a espiroqueta Borrelia burgdorferi migra centrifugamente na pele gerando a placa eritematosa anular em alvo (eritema migratório).

A partir do sítio primário, a bactéria dissemina por via hematogênica e linfática para miocárdio, sistema de condução cardíaco, sistema nervoso central/periférico e sinóvia, desencadeando respostas inflamatórias mediadas por imunocomplexos e citocinas teciduais.

Conduta

O tratamento preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) baseia-se em antibioticoterapia dirigida:

• –Para crianças ≥ 8 anos com doença localizada ou artrite isolada: doxiciclina 4 mg/kg/dia dividida em 2 doses (máximo 100 mg por dose, VO) por 14 a 28 dias. Alternativas incluem amoxicilina ou cefuroxima.
• –Se houver acometimento neurológico central (meningite) ou bloqueio atrioventricular avançado (cardite grave): indicar internação hospitalar e antibioticoterapia venosa com ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia (máximo 2 g/dia, dose única diária) por 14 a 28 dias.

Não realizar punção articular com finalidade de drenagem repetida nem infiltração de corticoide antes de instituir a antibioticoterapia e excluir infecção bacteriana direta.

Como isso cai nas provas

Doença de Lyme costuma aparecer como caso clínico integrando história epidemiológica (piada de carrapato/viagem) e manifestações sistêmicas em fases. As principais confusões em prova são:

• –Febre Maculosa Brasileira: discriminada pelo agente (Rickettsia rickettsii vs. espiroqueta Borrelia), pela gravidade aguda com febre alta precoce e pelo exantema petequial/palmar (sem eritema em alvo migratório).
• –Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) oligoarticular: acomete grandes articulações em crianças, mas é uma doença crônica não infecciosa, sem histórico de picada de carrapato e sem lesões de eritema migratório precedendo o quadro.