O que decide a resposta

"Neonato de 15 dias" com líquor mostrando "bacterioscopia evidenciou coco grampositivo" e mãe com "pesquisa de Streptococcus B não realizada". O Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B - EGB) é o principal agente bacteriano causador de sepse e meningite no período neonatal e apresenta-se morfologicamente como coco gram-positivo aos pares ou em cadeias.

Raciocínio clínico

Temos um quadro clássico de meningite bacteriana neonatal: febre, recusa alimentar, fontanela abaulada, rigidez de nuca e pleocitose neutrofílica no líquor (9.500 células com 93% de neutrófilos) associada a hiperproteinorraquia (385 mg/dL).

O diferencial microbiológico se estabelece pela idade e pela bacterioscopia:

• –Listeria monocytogenes: importante patógeno neonatal, mas é um bacilo gram-positivo.
• –Escherichia coli: segunda causa mais comum no período neonatal, mas trata-se de um bacilo gram-negativo.
• –Streptococcus pneumoniae: embora seja um coco gram-positivo, é causa incomum na faixa etária neonatal precoce e tardia inicial, predominando a partir do segundo/terceiro mês de vida.
• –Staphylococcus aureus: coco gram-positivo associado a infecção hospitalar, manipulação de via central ou procedimentos neurocirúrgicos, fora do contexto clássico adquirido no canal de parto/comunidade.

Portanto, o coco gram-positivo predominante e esperado epidemiologicamente nessa faixa etária é o estreptococo do grupo B.

Por que acontece

A transmissão do EGB ocorre principalmente por via vertical durante o trabalho de parto ou por infecção ascendente após a rotura das membranas em mães colonizadas. O patógeno coloniza as mucosas neonatais, invade a corrente sanguínea e atravessa a barreira hematoencefálica imatura, deflagrando intensa resposta inflamatória meníngea e pleocitose liquórica.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP), a terapia empírica de primeira linha para meningite neonatal é ampicilina (200-300 mg/kg/dia EV dividida de 6/6h ou 8/8h) associada a cefotaxima ou amicacina/gentamicina.

Assim que confirmado S. agalactiae, a terapia de escolha pode ser direcionada para ampicilina ou penicilina G cristalina (em doses meníngeas), mantida por no mínimo 14 a 21 dias para meningite.

O que NÃO fazer: não utilizar ceftriaxona no período neonatal devido ao risco de precipitação com soluções contendo cálcio e ao deslocamento da bilirrubina da albumina sérica, favorecendo icterícia grave e kernicterus.

Como isso cai nas provas

Sepse e meningite neonatal costumam ser cobradas por meio da correlação entre a morfologia bacteriana ao Gram e o agente etiológico clássico.

Confusões recorrentes:

• –Streptococcus agalactiae vs. Listeria monocytogenes: ambos causam sepse/meningite neonatal, mas o EGB é um coco gram-positivo e a Listeria é um bacilo gram-positivo.
• –Streptococcus agalactiae vs. Escherichia coli: ambos são as causas mais comuns em neonatos, mas o EGB é gram-positivo e a E. coli é gram-negativo.
• –Sepse neonatal precoce vs. tardia: precoce (< 72h de vida) decorre de transmissão vertical direta periparto; tardia (≥ 72h de vida) pode envolver fontes hospitalares ou comunitárias além do EGB vertical.