O que decide a resposta

"Edema escrotal agudo e muito doloroso", histórico de "atividade sexual desprotegida", "piúria" no sedimento urinário e "ultrassonografia com doppler colorido dos testículos, com resultado normal".

A dor escrotal aguda com sedimento urinário inflamatório e fluxo preservado (ou aumentado) ao Doppler afasta a principal emergência cirúrgica (torção testicular) e confirma o processo infeccioso inflamatório: epididimite (ou orquiepididimite).

Raciocínio clínico

Diante de um quadro de escroto agudo, o primeiro objetivo é descartar torção testicular, que exige exploração cirúrgica imediata (idealmente em < 6 horas). O Doppler testicular normal com fluxo mantido descarta torção.

Definido que a etiologia não é isquêmica, a associação de sexo desprotegido, secreção matinal e piúria aponta para infecção bacteriana do trato genital.

No jovem sexualmente ativo (< 35 anos), a infecção ascende da uretra até o epidídimo, sendo classicamente causada por patógenos sexualmente transmissíveis (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae). O acometimento primário da dor e do edema é no epidídimo, tornando epididimite o diagnóstico definitivo.

Por que acontece

A infecção inicia-se na uretra e ascende por continuidade pelo canal deferente até alcançar o epidídimo. A resposta inflamatória local promove vasodilatação, edema exuberante e dor intensa, mantendo ou aumentando a perfusão tecidual ao ultrassom Doppler (sinal do hiperfluxo).

Conduta

O tratamento inicial baseia-se na cobertura empírica para patógenos sexualmente transmissíveis (conforme diretrizes do CDC e Ministério da Saúde para < 35 anos com risco de IST):

• –Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 10 dias.
• –Medidas de suporte: repouso relativo, elevação escrotal (suspensório escrotal) e anti-inflamatórios/analgésicos.
• –Rastreio e tratamento dos parceiros sexuais dos últimos 60 dias.

O que NÃO fazer: postergar a avaliação ultrassonográfica ou a conduta quando houver suspeita de torção testicular, e nunca tratar apenas com analgésicos sem antibioticoterapia orientada.

Como isso cai nas provas

O escroto agudo costuma cair como diagnóstico diferencial entre causas isquêmicas e infecciosas:

• –Torção de testículo: discriminada pelo início súbito, reflexo cremastérico abolido, sinal de Prehn negativo (elevar o testículo NÃO alivia a dor) e Doppler com fluxo ausente/reduzido.
• –Epididimite: discriminada pelo início mais insidioso, sinal de Prehn positivo (elevação escrotal alivia a dor), piúria/leucocitúria e Doppler com fluxo normal ou aumentado.
• –Torção de apêndice testicular: dor localizada em polo superior com o sinal do "ponto azul" (blue dot sign), comum na infância pré-púbere.