O que decide a resposta

"Apresenta episódios de cianose e apneia que pioram quando a mãe está tentando alimentá-lo. Chama a atenção da mãe que o bebê parece ficar melhor quando está chorando."

A cianose cíclica (piora com a alimentação e alívio com o choro) em um recém-nascido é o sinal patognomônico de atresia de coanas bilateral. A investigação inicial mais rápida, simples e que pode ser feita à beira do leito é a passagem de cateter nasal (sonda de aspiração nº 6 ou 8 Fr) através das narinas para testar a perviedade da cavidade nasal posterior.

Raciocínio clínico

O recém-nascido a termo é um respirador nasal obrigatório até cerca dos 4 a 6 meses de vida. Quando existe obstrução nasal anatômica bilateral, ele só consegue respirar quando abre a cavidade oral.

Ao mamar, a boca é vedada pelo seio materno, impedindo a passagem de ar e desencadeando apneia e cianose. Quando o bebê entra em sofrimento e chora vigorosamente, a via aérea oral se abre, permitindo a entrada de oxigênio e resolvendo a hipóxia transitória.

O que mais poderia entrar no diagnóstico diferencial?

• –Cardiopatias congênitas cianóticas: a cianose costuma ser persistente ou piorar com o esforço/choro, e não melhora quando o bebê chora.
• –Fístula traqueoesofágica / Atresia de esôfago: cursa com sialorreia excessiva, tosse e engasgos imediatos à deglutição, mas não há a melhora clássica ao choro.
• –Laringomalácia: manifesta-se tipicamente com estridor inspiratório nas primeiras semanas de vida, que frequentemente se intensifica com o choro ou agitação, sem alívio de cianose.

Por que acontece

A falha na recanalização da membrana bucofaríngea durante a embriogênese resulta em obliteração óssea (ou mista óssea-membranosa) da abertura nasal posterior (coana).

Como o neonato tem a laringe alta e a língua encostada no palato mole em repouso, a via oral permanece funcionalmente ocluída, tornando a respiração estritamente dependente da perviedade nasal.

Conduta

A conduta imediata na suspeita de atresia de coanas bilateral consiste na introdução suave de uma sonda de aspiração 6 ou 8 Fr por ambas as narinas; a incapacidade de progredir além de 3 a 4 cm confirma a obstrução mecânica.

Para estabilização da via aérea, instala-se uma via aérea artificial oral, classicamente com chupeta de McGovern (bico com abertura alargada fixado na boca) ou cânula orofaríngea (Guedel), mantendo o paciente em respiração oral até o tratamento cirúrgico.

A confirmação anatômica detalhada e o planejamento cirúrgico são feitos posteriormente com tomografia computadorizada de face/crânio ou nasofibroscopia. O que NÃO fazer: não encaminhar o paciente instável para exames radiológicos ou endoscópicos avançados sem antes garantir a perviedade da via aérea oral.

Como isso cai nas provas

A atresia de coanas é cobrada principalmente pelo contraste funcional entre alimentação e choro:

• –Cardiopatia congênita cianótica: cianose contínua ou que piora ao choro; na atresia de coanas, a cianose alivia ao choro.
• –Fístula traqueoesofágica: cursa com engasgo, tosse e estase salivar na orofaringe, sem o padrão clássico de respiração oral exclusiva associada a choro.
• –Atresia unilateral vs. bilateral: a forma bilateral manifesta-se logo ao nascer com insuficiência respiratória grave; a unilateral costuma ser diagnosticada mais tardiamente por rinorreia unilateral persistente.