Pedro, 12 anos, iniciou há 7 dias quadro de febre elevada e indisposição. Há 3 dias passou a apresentar dor de garanta e caroços no pescoço. Procurou serviço médico, onde foi prescrita amoxicilina por se tratar de faringite. Fez uso de forma correta até que hoje surgiram manchas vermelhas em tronco e membros. Ao ser examinado, o pediatra encontrou exantema maculopapular, não pruriginoso, em tronco e membros, placa acinzentada em ambas as tonsilas. Estado geral preservado. O diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada, neste caso, são:
A escarlatina apresenta exantema micropapular áspero em lixa com sinais de Filatov e Pastia, e o tratamento de escolha é a penicilina benzatina ou amoxicilina simples, sem necessidade de clavulanato.
A presença de placas exsudativas amigdalianas e o exantema surgido após a introdução de amoxicilina apontam diretamente para mononucleose infecciosa, e não para dengue.
O quadro é de mononucleose infecciosa (etiologia viral por EBV), portanto a penicilina não tem indicação terapêutica e a doença não é de notificação compulsória.
Trata-se de mononucleose infecciosa cujo exantema foi induzido pelo uso de amoxicilina; a conduta adequada é suspender o antibiótico desnecessário, prescrever sintomáticos e repouso, sem necessidade de notificação.
A rubéola cursa classicamente com adenomegalia retroauricular e suboccipital sem exsudato amigdaliano em placas, além de ser agravo de notificação compulsória imediata.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Outras Viroses Exantemáticas
O que decide a resposta
"Prescrita amoxicilina por se tratar de faringite... hoje surgiram manchas vermelhas em tronco e membros... placa acinzentada em ambas as tonsilas". Esse relato fecha imediatamente o diagnóstico de mononucleose infecciosa com exantema induzido por aminopenicilina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente de 12 anos apresentou quadro arrastado de febre e astenia (7 dias), evoluindo com faringotonsilite exsudativa e linfadenomegalia cervical. Foi erroneamente interpretado como amigdalite bacteriana estreptocócica e iniciou amoxicilina, desencadeando o rash maculopapular.
O que mais poderia ser e por que descartamos:
- –Escarlatina: cursa com exantema micropapular e áspero (pele em lixa), com palidez perioral (sinal de Filatov) e acentuação em dobras flexurais (sinal de Pastia), além de responder clinicamente à penicilina em vez de piorar com rash difuso.
- –Rubéola: caracterizada por linfadenopatia dolorosa suboccipital/retroauricular e exantema róseo de progressão craniocaudal rápida, sem amigdalite exsudativa com placas acinzentadas.
- –Dengue: embora curse com exantema e febre, não produz faringoamigdalite exsudativa com placas.
O agente etiológico da mononucleose é o vírus Epstein-Barr (EBV). Sendo uma infecção viral autolimitada, a conduta consiste em suspender o antibiótico, prescrever sintomáticos e orientar repouso. A mononucleose infecciosa não consta na lista nacional de notificação compulsória.
Por que acontece
A infecção pelo EBV provoca uma proliferação intensa de linfócitos T e ativação policlonal de linfócitos B. A administração de aminopenicilinas nesse microambiente hiper-reativo desencadeia uma reação de hipersensibilidade transitória imunomediada, produzindo o exantema maculopapular em até 90% a 100% dos indivíduos expostos.
Conduta
A conduta inclui a suspensão imediata da amoxicilina e tratamento puramente sintomático com analgésicos e antitérmicos comuns (dipirona ou paracetamol), além de hidratação oral.
Deve-se orientar repouso e afastamento de esportes de contato por 3 a 4 semanas, em razão do risco de ruptura esplênica decorrente da esplenomegalia.
O que não fazer: não prescrever corticoide de rotina. O uso de corticoterapia fica reservado a complicações específicas, como obstrução iminente de vias aéreas superiores por hipertrofia amigdaliana volumosa, trombocitopenia imune grave ou anemia hemolítica.
Como isso cai nas provas
A mononucleose é cobrada principalmente como diagnóstico diferencial de faringites agudas e viroses exantemáticas:
- –Escarlatina: o discriminador é o padrão do exantema (micropapular áspero em lixa, com sinais de Filatov e Pastia) e a melhora rápida com penicilina, ao passo que a mononucleose tem exantema maculopapular que surge ou piora após o antibiótico.
- –Faringite por Streptococcus pyogenes***: o discriminador é o pródromo curto (1 a 2 dias) e a ausência de linfocitose atípica ou hepatoesplenomegalia.
- –Rubéola: o discriminador é a linfadenopatia retroauricular/occipital marcante e a ausência de exsudato amigdaliano espesso.
Para memorizar
- –Faringite exsudativa + adenomegalia + exantema após amoxicilina = Mononucleose Infecciosa (EBV)
- –Conduta: suspender o antibiótico + hidratação e antitérmicos
- –Esportes de impacto: suspender por 3 a 4 semanas (risco de ruptura esplênica)
- –Notificação compulsória: NÃO indicada
- –Corticoide: restrito a obstrução de via aérea ou citopenias imunes graves
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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