Lactente de seis meses mudou recentemente para cidade de Jundiaí. É trazido à sua primeira consulta de puericultura na UBS. Nasceu de parto cesáreo devido à presença de mecônio, com idade gestacional de 38 semanas, Apgar 6 e 8, tendo permanecido por 6 horas em observação, evoluindo bem, sem intercorrências. Alta com a mãe. Ao exame, a pediatra observa que a criança apresenta persistência de alguns reflexos primitivos tais como R Moro e tônico labirintico. Não foram observados problemas motores nessa consulta. Com relação ao desenvolvimento neuropsicomotor desta criança, pode- se afirmar que
Os reflexos primitivos são mediados por níveis subcorticais e tronco encefálico. A maturação do córtex cerebral é justamente responsável por inibi-los.
A maturação neurológica normal substitui os reflexos primitivos arcaicos por reflexos posturais e reações de equilíbrio, permitindo o movimento voluntário.
O reflexo de preensão plantar permanece fisiologicamente ativo até aproximadamente 10 a 15 meses de vida, não sendo esperado seu desaparecimento aos 6 meses.
Não há indicação de investigação laboratorial e liquórica invasiva para triagem de erros inatos do metabolismo em lactente sem sinais sistêmicos ou regressão de marcos.
A abordagem de atrasos do DNPM e risco de paralisia cerebral deve ser precoce; postergar a investigação para após 1 ano atrasa a estimulação essencial.
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Comentário
Pediatria › Crescimento e Desenvolvimento na Infância e Adolescência › Desenvolvimento Neuropsicomotor
O que decide a resposta
A questão aborda a dinâmica fisiológica da maturação neurológica. O conceito central que valida a alternativa é que os reflexos arcaicos (subcorticais) são integrados e inibidos conforme o córtex amadurece, dando lugar às reações posturais e de equilíbrio, que permitem o controle motor voluntário.
Raciocínio clínico
No recém-nascido, a atividade motora é predominantemente involuntária, comandada por estruturas subcorticais e tronco encefálico (reflexos primitivos como Moro, sucção, preensão palmar, tônico-cervical assimétrico).
Com a mielinização progressiva e a maturação do córtex cerebral ao longo do primeiro ano de vida, esses reflexos primitivos sofrem inibição descendente (integração) e são substituídos por reflexos posturais e reações de retificação/proteção (como o reflexo de paraquedista e o apoio lateral), essenciais para o sentar, engatinhar e andar.
A persistência anormal de reflexos primitivos além da idade esperada (por exemplo, Moro evidente além dos 6 meses) serve como sinal de alerta para disfunção do sistema nervoso central, mas a investigação deve ser individualizada com avaliação neuroevolutiva seriada antes de propedêutica invasiva.
Por que acontece
Os reflexos primitivos garantem a sobrevivência inicial do neonato sob comando subcortical. Conforme ocorre a mielinização e o controle cortical inibitório, esses circuitos primitivos são suprimidos para permitir o surgimento de padrões motores voluntários e respostas posturais adaptativas.
Conduta
Segundo as diretrizes de acompanhamento do DNPM (Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP):
- –Realizar avaliação seriada dos marcos do desenvolvimento em cada consulta de puericultura, utilizando instrumentos validados (como a escala de Denver II ou caderneta da criança).
- –Na presença de sinais de alerta (persistência de reflexos primitivos associada a assimetria de tônus, espasticidade ou atraso motor), encaminhar para estimulação precoce e avaliação especializada com neuropediatra.
- –O que NÃO fazer: Não solicitar painéis metabólicos extensos (lactato, piruvato, aminoácidos, líquor) de rotina sem sinais clínicos de erro inato do metabolismo (como regressão de marcos, crises convulsivas refratárias ou hepatoesplenomegalia).
Como isso cai nas provas
Questões de marcos do DNPM costumam cobrar o tempo de desaparecimento de reflexos e as reações posturais. As principais confusões ocorrem entre os tempos de extinção dos reflexos:
- –Preensão palmar vs. Preensão plantar: A preensão palmar desaparece precocemente, entre 3 e 4 meses, enquanto a preensão plantar persiste até 10 a 15 meses (desaparece com o apoio e marcha).
- –Reflexo de Moro vs. Reflexo de Paraquedista: O Moro desaparece entre 4 e 6 meses (sua persistência é patológica), enquanto a reação de paraquedista surge por volta dos 6 a 9 meses e persiste por toda a vida.
Para memorizar
- –Reflexos primitivos = tronco/subcorticais; desaparecem pela inibição cortical
- –Conforme os primitivos somem, surgem as reações posturais e de proteção
- –Preensão palmar: some aos 3-4 meses; Preensão plantar: some aos 10-15 meses
- –Moro e Tônico-Cervical: desaparecem até os 4-6 meses
- –Suspeita de atraso motor exige intervenção e estimulação precoce imediata, sem esperar idades fixas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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