Paciente de 27 anos, parda, solteira, chega ao pronto- socorro com queixa de dor em região pélvica há 7 dias, com piora há 1 dia, acompanhada de febre não medida e corrimento amarelado com odor fétido. Apresenta atraso menstrual de 10 dias com sangramento irregular após. Refere que, há 2 meses, vem apresentando dispareunia de profundidade. Tem ciclos menstruais regulares e usa como método contraceptivo abstinência periódica. Refere disúria inicial e nega queixas intestinais. Ao exame físico se apresenta em bom estado geral, corada, afebril, eupneica. P 92 ppm e PA 100 X 75 mmHg. Exame especular com conteúdo amarelado espesso e colo com ectrópio friável. Toque vaginal revela dor à mobilização do útero e região anexial dolorosa à direita. Urina 1 normal e leucograma com 12500 leucócitos sem desvio à esquerda. Ultrassonografia sem coleções, mostra massa heterogênea de 1,5 cm em região anexial à D, útero sem anormalidades. Nega episódio semelhante anterior. A conduta adequada, nesse momento, é pensar em
Apesar dos sintomas infecciosos e do corrimento, a presença de atraso menstrual e massa anexial obriga a exclusão prévia de gravidez ectópica; além disso, o esquema empírico de MIPA ambulatorial precisa incluir ceftriaxona para cobrir gonococo.
O exame de urina tipo 1 está completamente normal e a dor à mobilização uterina com massa anexial direciona a investigação para a pelve ginecológica.
Não se adota conduta expectante em paciente com massa anexial e atraso menstrual sem antes investigar e descartar gravidez ectópica com dosagem de β-hCG.
A endometriose causa dor crônica e dispareunia, mas o quadro atual é agudo, com atraso menstrual e massa anexial, exigindo exclusão de emergência obstétrica.
A combinação de idade fértil, atraso menstrual de 10 dias, sangramento irregular e massa anexial ao ultrassom torna mandatória a dosagem de β-hCG para confirmar ou afastar prenhez ectópica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Apresenta atraso menstrual de 10 dias com sangramento irregular após" associado a "massa heterogênea de 1,5 cm em região anexial à D".
Mulher em idade fértil com dor pélvica aguda, alteração menstrual e massa anexial à ultrassonografia impõe a exclusão imediata de gestação ectópica por meio do β-hCG, antes de qualquer outra definição diagnóstica.
Raciocínio clínico
Temos uma paciente jovem com quadro misto: sinais de cervicite e dor à mobilização uterina (que lembram moléstia inflamatória pélvica aguda - MIPA), mas com dois dados cruciais que mudam a prioridade: atraso menstrual seguido de sangramento anormal e uma imagem anexial de 1,5 cm.
O diagnóstico diferencial em ginecologia de urgência é hierarquizado pelo risco de morte:
- –Prenhez ectópica: o atraso menstrual com sangramento irregular e massa anexial forma a tríade de alarme. O teste de gravidez é mandatório, pois a rotura pode levar a choque hemorrágico rapidamente.
- –Doença inflamatória pélvica (MIPA): explicaria a febre relatada, o corrimento e a dor à palpação/mobilização uterina, mas não pode ser tratada como diagnóstico primário sem antes afastar gravidez. Além disso, o esquema da alternativa A (doxiciclina + metronidazol isolados) estaria incompleto para DIP por faltar ceftriaxona.
- –Infecção do trato urinário (ITU): o sedimento urinário (Urina 1) veio estritamente normal.
- –Rotura de cisto ovariano / Endometriose: não justificam o atraso menstrual recente nem devem receber conduta expectante ou hormonal empírica com suspeita de ectópica aberta.
Por que acontece
A nidação ectópica (geralmente tubária) invade a parede do órgão e causa sangramento decidual por suporte hormonal instável, gerando o atraso seguido de sangramento genital. A distensão da tuba pela massa gestacional ou pelo hematoma local produz a dor pélvica aguda e a imagem heterogênea na ultrassonografia.
Conduta
O passo zero diante de qualquer abdome agudo ginecológico em mulher em idade fértil é a dosagem de β-hCG quantitativo (Ministério da Saúde / Febrasgo).
Com o β-hCG positivo e imagem anexial sem saco gestacional intrauterino (zona discriminadora habitual de β-hCG ≥ 1.500 a 2.000 mUI/mL), confirma-se a prenhez ectópica para definir o tratamento: conservador (metotrexato) ou cirúrgico (salpingostomia/salpingectomia videolaparoscópica).
O que NÃO fazer: iniciar antibioticoterapia empírica ou liberar a paciente sem afastar gestação, sob risco de evolução catastrófica para rotura tubária e hemoperitônio maciço.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como caso com sintomas mistos (corrimento ou febre misturados com atraso menstrual), exigindo o teste de triagem inicial. Confusões clássicas:
- –DIP / MIPA: apresenta leucocitose, febre e secreção purulenta, mas o discriminador definitivo é o β-hCG negativo.
- –Apendicite aguda: cursa com dor em fossa ilíaca direita e febre, mas o discriminador é a ausência de atraso menstrual e a presença de sinais de irritação peritoneal (Blumberg) com apêndice espessado na imagem.
Para memorizar
- –Mulher em idade fértil + dor pélvica + atraso/sangramento = β-hCG de imediato
- –Massa anexial + útero vazio no USG aumenta a suspeita de prenhez ectópica
- –Mesmo com sinais de infecção pélvica, gestação deve ser excluída antes de fechar DIP
- –Esquema de DIP não complicada exige Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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