O que decide a resposta

"Exame especular com sangramento moderado vermelho vivo e presença de membranas em orifício externo do colo uterino" somado a "colo uterino amolecido e pérvio para uma polpa, tocando-se material amorfo nessa região". O achado de colo dilatado com material ovular em exteriorização define o abortamento em curso (abortamento inevitável).

Raciocínio clínico

Nossa paciente está na primeira metade da gestação (útero de 8 semanas) e apresenta sangramento genital acompanhado de cólicas. A regra de ouro na abordagem dos sangramentos de primeira metade é avaliar o orifício interno do colo uterino e o conteúdo do canal cervical.

O que mais poderia ser?

• –Ameaça de abortamento (abortamento evitável): cursa com cólica e sangramento, mas o colo uterino está impérvio (fechado) e não há tecidos no canal.
• –Abortamento retido: há óbito embrionário sem expulsão, e o colo uterino permanece fechado, sem exteriorização de restos.
• –Abortamento completo: todo o concepto já foi expelido; o útero estaria contraído, menor que a idade gestacional, com colo uterino fechado e sangramento escasso.
• –Gravidez ectópica: cursa com sangramento e dor unilateral, mas o colo estaria fechado e não haveria saco gestacional/membranas saindo pelo orifício cervical.

Como o colo está pérvio e o tecido gestacional está ativamente passando pelo canal de parto, o processo de expulsão está em andamento, caracterizando o abortamento em curso.

Por que acontece

As contrações miometriais provocam o apagamento e a dilatação cervical mecânica, descolando a decídua e propelindo o saco gestacional e as membranas ovulares através do canal endocervical em direção ao exterior.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde:

• –Esvaziamento uterino: a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) é o método cirúrgico de primeira escolha para gestações até 12 semanas, apresentando menor taxa de complicações (perfuração uterina e sinéquias) quando comparada à curetagem uterina.
• –Suporte: analgesia venosa, reposição volêmica se necessário e monitorização de sinais vitais.
• –Tipagem sanguínea e profilaxia: se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada (Coombs indireto negativo), administrar imunoglobulina anti-D 300 µg intramuscular em até 72 horas para prevenção de aloimunização Rh.

Não se deve adotar conduta expectante neste cenário com colo aberto e membranas expostas, sob risco de hemorragia volumosa e infecção ascendente.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação das formas clínicas de sangramento da primeira metade da gestação. Duas confusões clássicas:

• –Ameaça de aborto: o discriminador mandatório é o colo fechado (impérvio) na ameaça, contra o colo aberto (pérvio) no abortamento em curso.
• –Abortamento completo: o discriminador é a resolução da cólica com útero contraído e colo fechado, enquanto no abortamento em curso o material ovular ainda está sendo exteriorizado pelo canal.