O que decide a resposta

"Em mulheres com antecedente de prematuridade, a medida do colo uterino por via vaginal deve ser antecipada para 16 semanas." O principal fator de risco para prematuridade espontânea é o parto pré-termo anterior. Na população geral de baixo risco, o rastreamento por ultrassonografia transvaginal (USTV) é feito no morfológico de 2º trimestre (20 a 24 semanas); já na gestante de alto risco com história prévia, o acompanhamento seriado do comprimento cervical começa mais cedo, entre 16 e 24 semanas.

Raciocínio clínico

A prevenção do parto pré-termo depende fundamentalmente de estratificar o risco da paciente logo no início do pré-natal:

• –População de baixo risco: rastreamento universal com medida do colo por USTV entre 20 e 24 semanas. Se colo curto (≤ 25 mm), indica-se progesterona natural micronizada vaginal (200 mg/dia à noite).
• –População de alto risco (antecedente de parto pré-termo espontâneo): inicia-se progesterona profilática a partir de 16 semanas E realiza-se a cervicometria seriada transvaginal a cada 1 a 2 semanas, entre 16 e 24 semanas. Se houver encurtamento cervical (colo ≤ 25 mm) apesar da progesterona, adiciona-se a cerclagem uterina (idealmente até 24 semanas).

As outras alternativas trazem erros conceituais clássicos:

• –Candidíase vaginal é comensal/infecciosa comum, mas seu tratamento não reduz risco de prematuridade (ao contrário da bacteriúria assintomática e da vaginose bacteriana em grupos específicos).
• –Extremos de idade materna (< 18 anos e ≥ 35 anos) aumentam o risco de prematuridade.
• –A via de escolha para progesterona na prevenção da prematuridade é a vaginal (ação local, sem metabolismo de primeira passagem hepática e com menos efeitos adversos sistêmicos).
• –O índice de Bishop avalia a maturidade cervical para indução do parto a termo, não sendo ferramenta de rastreio de prematuridade.

Por que acontece

O encurtamento cervical indolor reflete a perda precoce da integridade estrutural e bioquímica da matriz extracelular do colo uterino. Em pacientes com história prévia de prematuridade ou incompetência istmocervical, essa falha mecânica e biológica costuma se manifestar mais cedo no segundo trimestre, justificando a vigilância ecográfica a partir da 16ª semana.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2021/2023) e da ACOG (2021):

• –Gestante com antecedente de parto prematuro espontâneo: prescrever progesterona natural micronizada 200 mg/dia por via vaginal, do início da 16ª até a 36ª semana.
• –Monitorização com ultrassonografia transvaginal seriada do colo a cada 1 a 2 semanas, entre 16 e 24 semanas.
• –Se colo uterino persistir ou encurtar para ≤ 25 mm antes de 24 semanas: realizar cerclagem cervical (técnicas de McDonald ou Shirodkar).

O que NÃO fazer: cerclagem em gestação múltipla sem indicação mecânica prévia (aumenta o risco de perda) ou usar progesterona oral como primeira escolha nessa prevenção.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente cobrando os pontos de corte de rastreamento e intervenção. Duas confusões clássicas:

• –Rastreio universal vs. Rastreio em alto risco: no baixo risco, a cervicometria é feita em tempo único no morfológico (20-24 semanas); no alto risco (parto pré-termo anterior), inicia-se antes, com 16 semanas, de forma seriada.
• –Índice de Bishop vs. Cervicometria transvaginal: o Bishop é um escore de toque vaginal para predizer o sucesso da indução de parto, enquanto a USTV mede objetivamente o comprimento do canal cervical em milímetros para risco de parto prematuro.