O que decide a resposta

"Queixa de escotomas há 40 minutos" associada a "PA 150 x 100 mmHg" e ganho ponderal súbito de 5 kg em uma semana em gestante de 33 semanas. O sintoma visual em vigência de hipertensão define iminência de eclâmpsia, exigindo sulfato de magnésio para prevenir convulsões.

Raciocínio clínico

A paciente é primigesta, no terceiro trimestre, apresentando início agudo de hipertensão associado a alteração visual focal (escotomas) e anasarca de instalação rápida. No contexto obstétrico após a 20ª semana, isso define pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.

No diagnóstico diferencial:

• –Hipertensão arterial crônica isolada: descartada pela ausência de história prévia e pela instalação aguda no terceiro trimestre com sinais visuais premonitórios.
• –Hipertensão gestacional não complicada: cursa apenas com elevação pressórica, sem manifestações de acometimento do sistema nervoso central.
• –Enxaqueca com aura: justificaria o sintoma visual, mas não a hipertensão associada ao ganho ponderal expressivo e edema 3+/4+.

A instituição do sulfato de magnésio é imperativa para a neuroproteção materna. A avaliação laboratorial basal completa (creatinina, plaquetas, transaminases, DHL e proteinúria) é obrigatória para estratificar a gravidade sistêmica (descartar síndrome HELLP) e monitorar a função renal, órgão responsável pela excreção do magnésio.

Por que acontece

A disfunção endotelial sistêmica provoca vasoespasmo e perda da autorregulação da circulação cerebral, resultando em edema vasogênico no córtex occipital. Esse acometimento microvascular produz os escotomas cintilantes, que refletem hiperexcitabilidade neuronal e risco iminente de crise convulsiva eclâmptica.

Conduta

Iniciar imediatamente sulfato de magnésio, optando pelo esquema de Zuspan (4 g IV em 15–20 min como dose de ataque, seguido de manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua) ou de Pritchard (4 g IV + 10 g IM no ataque e 5 g IM a cada 4h na manutenção), conforme as diretrizes da FEBRASGO e ACOG.

Solicitar exames laboratoriais complementares para estadiamento de disfunção de órgãos-alvo (função renal, transaminases, plaquetas e relação proteinúria/creatininúria). Manter vigilância clínica estrita dos parâmetros de segurança da infusão: reflexo patelar presente, diurese ≥ 25 mL/h e frequência respiratória ≥ 16 irpm. Deixar gluconato de cálcio a 10% (1 g IV) à beira do leito como antídoto.

O que NÃO fazer: não administrar anti-hipertensivos venosos de ação rápida (como hidralazina ou labetalol), pois a pressão arterial da paciente (150 x 100 mmHg) encontra-se abaixo do limiar de crise hipertensiva de emergência obstétrica (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na identificação dos critérios de gravidade da pré-eclâmpsia e nas regras de prescrição do sulfato de magnésio. As principais confusões:

• –Iminência de eclâmpsia vs. Crise hipertensiva pura: a iminência exige sulfatação imediata mesmo com PA moderada (ex.: 150 x 100 mmHg); a crise hipertensiva (≥ 160 x 110 mmHg) exige anti-hipertensivo venoso de resgate.
• –Sulfato de magnésio vs. Hipotensores: o sulfato de magnésio atua como anticonvulsivante/neuroprotetor, e não como anti-hipertensivo de controle pressórico.
• –Sinais de gravidade isolados vs. Síndrome completa: basta UM sinal de alarme neurológico (escotomas isolados, cefaleia refratária ou epigastralgia em barra) para indicar a sulfatação, sem necessidade da presença de todos juntos.