O que decide a resposta

A afirmação correta é direta: "bacteriúria assintomática em gestantes pode evoluir para pielonefrite". Sem o rastreamento e o tratamento adequado, cerca de 20% a 40% das gestantes com bacteriúria assintomática progridem para pielonefrite aguda, uma das principais causas infecciosas de sepse e trabalho de parto prematuro no ciclo gravídico-puerperal.

Raciocínio clínico

A infecção do trato urinário na gestação apresenta três formas clínicas bem definidas:

A bacteriúria assintomática consiste na presença de ≥ 10⁵ UFC/mL de um único patógeno em urocultura de jato médio, na ausência completa de queixas urinárias. O rastreio universal é mandatório no pré-natal justamente porque a estase urinária fisiológica facilita a ascensão bacteriana.

A cistite aguda apresenta sintomas baixos (disúria, polaciúria, urgência miccional) sem repercussão sistêmica. Já a pielonefrite aguda cursa com sintomas sistêmicos (febre, calafrios, náuseas) e dor lombar com sinal de Giordano positivo.

Descartando as demais opções: a bacteriúria assintomática SEMPRE exige tratamento na gestação (eliminando a A); qualquer crescimento de Streptococcus agalactiae (GBS) na urina indica tratamento no momento do diagnóstico e profilaxia intraparto (eliminando a C); leucocitúria no EAS sem sintomas não autoriza tratamento sem urocultura confirmatória (eliminando a D); e a hidronefrose fisiológica com dextrorrotação uterina torna a pielonefrite muito mais comum à direita, não à esquerda (eliminando a E).

Por que acontece

A progesterona reduz o tônus da musculatura lisa e o peristaltismo ureteral, enquanto o útero gravídico sobrecarrega e comprime os ureteres no estreito superior da pelve (predominantemente à direita pela dextrorrotação uterina).

A estase urinária e o refluxo vesicoureteral transformam uma colonização vesical simples em uma via aberta para a ascensão de enterobactérias até a pelve renal.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e da Febrasgo:

• –Rastreio universal no 1º trimestre com urocultura.
• –Bacteriúria assintomática ou cistite: tratar por 4 a 7 dias com opções seguras, como cefalexina 500 mg VO de 6/6h por 7 dias, nitrofurantoína 100 mg VO de 6/6h por 7 dias (evitar no 3º trimestre pelo risco teórico de anemia hemolítica fetal) ou fosfomicina trometamol 3 g VO em dose única.
• –Urocultura de controle (teste de cura) realizada 1 a 2 semanas após o término do tratamento.
• –Pielonefrite aguda: internação hospitalar obrigatória, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral (como ceftriaxona 1 g IV a cada 12-24h ou cefazolina/ampicilina conforme antibiograma).

Como isso cai nas provas

• –Bacteriúria assintomática fora da gestação vs. na gestação: fora da gravidez, a bacteriúria assintomática NÃO é tratada (exceto antes de intervenções urológicas invasivas com sangramento mucoso). Na gestante, o tratamento é mandatório.
• –Urina 1 (EAS) alterado vs. Urocultura: leucocitúria isolada no EAS de paciente assintomática não autoriza o início de antibiótico; o padrão-ouro de triagem e decisão é a urocultura com contagem ≥ 10⁵ UFC/mL.
• –Bacteriúria por Streptococcus agalactiae (GBS): qualquer titulação de GBS na urina indica infecção/colonização maciça e define automaticamente indicação de profilaxia intraparto para prevenção de sepse neonatal precoce, dispensando swab* anorretal nas 35-37 semanas.