O que decide a resposta

"Primigesta com 30 semanas e 2 dias (...) diagnóstico de rotura prematura das membranas ovulares no pré-termo. Não há sinal de infecção (...) profilaxia da sepse neonatal pelo Streptococcus agalactiae, de acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas".

Na rotura prematura de membranas pré-termo (< 37 semanas) sem rastreio prévio conhecido, a conduta para profilaxia de GBS exige coletar o swab vaginal e retal imediatamente, iniciar a antibioticoprofilaxia venosa e suspender após 48 horas se a paciente não entrar em trabalho de parto e a cultura vier negativa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 30 semanas e 2 dias e rompeu a bolsa. O rastreio universal de rotina para Streptococcus agalactiae (EGB / GBS) é feito entre 36 semanas e 37 semanas e 6 dias; logo, por ser um pré-termo extremo/moderado, ela ainda não tem cultura colhida.

O que mais poderia ser feito?

• –Esperar entrar em trabalho de parto para colher e tratar (Alternativa D): errado, pois o risco de infecção fetal ascendente em bolsa rota pré-termo é imediato, e o tempo para o parto pode ser imprevisível.
• –Tratar apenas se houver infecção clínica (Alternativa E): errado, pois isso é tratar corioamnionite clínica, e não fazer profilaxia de sepse neonatal precoce.
• –Colher após o início do antibiótico (Alternativa B): errado, pois a droga esteriliza a flora e gera falso-negativo.

A conduta lógica da ACOG preconiza: colhe-se o swab na admissão, inicia-se ampicilina IV (frequentemente associada ao esquema de latência) por 48 horas. Se a paciente não entrar em trabalho de parto nesse intervalo e o resultado do swab for negativo, a profilaxia específica de GBS é suspensa, mantendo-se a conduta expectante.

Por que acontece

A perda da barreira mecânica das membranas ovulares permite a ascensão de bactérias colonizadoras da microbiota vaginal e anorretal até a cavidade amniótica. O concepto pré-termo tem sistema imune imaturo e pulmões vulneráveis, desenvolvendo sepse precoce fulminante por GBS se for colonizado durante a descida pelo canal de parto.

Conduta

Segundo o ACOG (2020/2023) e Febrasgo:

• –Coleta de swab vaginorretal para cultura de Streptococcus agalactiae na admissão.
• –Início de Ampicilina 2 g IV dose de ataque, seguida de 1 g IV a cada 4 horas (ou esquema de antibioticoterapia de latência com Ampicilina + Azitromicina).
• –Se não entrar em trabalho de parto nas primeiras 48 horas, reavalia-se: se cultura negativa, suspende-se a profilaxia de GBS; se cultura positiva, reinicia-se a profilaxia no momento em que ela entrar em trabalho de parto.

O que NÃO fazer: não realizar toques vaginais repetidos em conduta conservadora de bolsa rota e não omitir a coleta da cultura prévia ao antibiótico.

Como isso cai nas provas

• –Profilaxia de GBS em RPMPT vs. Gestação a termo: o discriminador é a idade gestacional. No termo (≥ 37 semanas) sem rastreio prévio, só se faz profilaxia intraparto se houver fatores de risco (bolsa rota ≥ 18 horas, febre intraparto ≥ 38 °C ou história de RN anterior com sepse por GBS). No pré-termo (< 37 semanas), a indicação de profilaxia é mandatória e imediata na admissão.
• –Corioamnionite vs. RPMPT isolada: o discriminador é a febre materna associada a taquicardia materna/fetal, dor uterina ou líquido fétido. Na corioamnionite, o parto é indicado imediatamente, associando antibioticoterapia terapêutica de amplo espectro (Ampicilina + Gentamicina).