O que decide a resposta

A regra de escalonamento hipolipemiante em prevenção secundária: "Deverá ser associado ezetimibe, se mantiver LDLc acima da meta, a despeito de dose máxima tolerada de estatina."

Nosso paciente teve um infarto agudo do miocárdio, classificando-se como de muito alto risco cardiovascular (meta de LDL-c < 50 mg/dL). A terapia de escolha inicial é estatina de alta potência em dose máxima; se o alvo não for atingido no controle, o próximo passo obrigatório é a adição de ezetimibe 10 mg/dia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente idoso em seguimento pós-SCA revascularizado com stent farmacológico. Vamos avaliar os pilares do tratamento ambulatorial:

A terapia antiplaquetária no pós-infarto (com ou sem supra de ST) requer dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por 12 meses como tempo padrão, e não 6 meses (tempo reservado para angioplastias eletivas na doença coronariana crônica).

O controle lipídico exige o início imediato de estatina de alta potência (atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40 mg), sem titulação gradual por doses baixas. Se a dose máxima tolerada não reduzir o LDL-c para < 50 mg/dL (ou redução ≥ 50%), associa-se o ezetimibe. Se ainda assim permanecer fora da meta, indica-se inibidor da PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe) ou ácido bempedoico.

Quanto aos demais fármacos: a espironolactona tem benefício comprovado em pós-IAM se houver disfunção ventricular (FEVE ≤ 40%) associada a sintomas de IC ou diabetes melito, e não em IC com fração de ejeção preservada. Já anticoagulantes orais (DOACs) não são indicados apenas por "carga trombótica" coronariana; sua prescrição pós-angioplastia exige indicação formal concomitante, como fibrilação atrial.

Por que acontece

As estatinas inibem a HMG-CoA redutase hepática, aumentando a expressão dos receptores de LDL e a depuração plasmática do colesterol.

Quando a resposta é insuficiente, o ezetimibe atua por um mecanismo sinérgico e complementar: inibe a proteína transportadora NPC1L1 no enterócito, bloqueando a absorção intestinal de colesterol e promovendo uma redução adicional média de 15% a 20% nos níveis de LDL-c.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC) e as diretrizes de SCA:

• –Estatina de alta potência imediata: atorvastatina 80 mg/dia ou rosuvastatina 20-40 mg/dia, visando LDL-c < 50 mg/dL (muito alto risco).
• –Adição de Ezetimibe 10 mg/dia: se após 4 a 12 semanas o LDL-c permanecer acima de 50 mg/dL com a dose máxima tolerada de estatina.
• –DAPT: AAS 100 mg/dia + inibidor P2Y12 potente (ticagrelor 90 mg 2×/dia ou prasugrel 10 mg/dia) por 12 meses.
• –O que NÃO fazer: não prescrever doses baixas de estatina para titulação lenta no pós-IAM e não manter anticoagulação oral apenas por trombo intracoronariano na fase aguda.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como conduta medicamentosa e metas de prevenção secundária no pós-SCA. As principais confusões:

• –Tempo de DAPT na SCA versus na Doença Coronariana Crônica: na SCA, o tempo padrão é de 12 meses; na coronariopatia estável pós-stent, o padrão é de 6 meses.
• –Indicação de espironolactona pós-IAM: exige FEVE ≤ 40% com sintomas de IC ou diabetes melito; não se aplica a pacientes sem disfunção sistólica ou com fração de ejeção preservada isolada.