O que decide a resposta

"Asma de início tardio, sem resposta a primeiras linhas de tratamento" aponta para a asma grave com perfil T2/eosinofílico, na qual o bloqueio da via da interleucina 5 (IL-5 ou IL-5R) com imunobiológicos é uma indicação formal consolidada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma forma refratária de asma (etapa 5 do manejo), com início na idade adulta (late-onset). Esse fenótipo classicamente cursa com predomínio de inflamação T2 mediada por eosinófilos, frequentemente associado a rinossinusite crônica e polipose nasal, com menor componente alérgico clássico (não mediado principalmente por IgE).

Ao avaliar a falha das terapias inalatórias habituais (associação de corticoide inalatório em dose alta + LABA), o passo seguinte é fenotipar a inflamação. Na presença de eosinofilia periférica ou no escarro, as opções biológicas direcionadas à via da IL-5 — como mepolizumabe e reslizumabe (anti-IL-5) ou benralizumabe (anti-IL-5Rα) — reduzem drasticamente as exacerbações e a dependência de corticoterapia oral.

Outras vias biológicas citadas nas opções (como anti-TNF, anti-CD20, anti-IL-6 e inibidores de JAK) têm indicações consagradas em reumatologia ou hematologia, mas não demonstraram eficácia ou segurança na asma brônquica.

Por que acontece

A IL-5 é a principal citocina responsável pela diferenciação, maturação, recrutamento e sobrevida dos eosinófilos nas vias aéreas.

Ao neutralizar a citocina circulante ou seu receptor específico nos eosinófilos, os anticorpos monoclonais provocam depleção dessas células e interrompem a cascata inflamatória tecidual responsável pelo remodelamento brônquico e hiper-reatividade.

Conduta

Conforme as recomendações da GINA 2024, pacientes com asma grave não controlada na etapa 4/5 devem ser fenotipados (dosagem de eosinófilos séricos, IgE total, aeroalérgenos específicos e fração exalada de óxido nítrico - FeNO).

Para o fenótipo eosinofílico grave refratário, estão indicados:

• –Mepolizumabe (100 mg SC a cada 4 semanas) ou Benralizumabe (30 mg SC a cada 4 semanas nas primeiras 3 doses, depois a cada 8 semanas)
• –Outras opções T2 dependendo do biomarcador: Dupilumabe (anti-IL-4Rα/IL-13) ou Tezepelumabe (anti-TSLP)

O que NÃO fazer: prescrever corticoide oral contínuo como primeira escolha sem antes tentar otimizar a terapia inalatória, checar adesão e técnica, e avaliar indicação de imunobiológico T2, devido à alta morbidade metabólica e óssea do corticoide sistêmico crônico.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação entre os fenótipos da asma grave e na escolha da terapia biológica alvo:

• –Asma alérgica de início precoce (early-onset): cursa com IgE elevada e prick-test positivo → o discriminador é a resposta ao Omalizumabe (anti-IgE).
• –Asma eosinofílica de início tardio (late-onset): eosinófilos séricos elevados (≥ 150-300 células/µL), muitas vezes com pólipos nasais e IgE normal/baixa → o discriminador é a resposta aos anti-IL-5/IL-5R ou anti-IL-4/13.
• –DPOC com exacerbações frequentes: histórico tabágico significativo, espirometria com obstrução fixa (VEF₁/CVF pós-broncodilatador < 0,70) → o discriminador é a terapia tripla inalatória (LABA + LAMA + CI) antes de cogitar qualquer biológico.