Homem de 47 anos, com queixa de lesões bolhosas em membro inferior direito há 3 dias, evoluindo com febre e prostração. Relata ferimento corto-contuso há 1 semana, em pé direito, após queda de motocicleta. Ao exame físico, apresentava-se com PA 70 x 40 mmHg, FC 145 bpm, lesões bolhosas em toda região anterior de coxa direita. Perfusão preservada. Gasometria arterial evidenciou acidose metabólica discreta e hiperlactatemia. Após a coleta de culturas, qual a próxima conduta?
O volume preconizado para a ressuscitação inicial no choque séptico é de 30 mL/kg, e não 20 mL/kg. Além disso, ceftriaxona não é o antibiótico de primeira escolha para infecção bolhosa de partes moles pós-traumática.
O tempo preconizado para a infusão do volume de 30 mL/kg é de até 3 horas, e a amicacina isolada cobre apenas bacilos gram-negativos, sendo ineficaz contra os patógenos estafilocócicos e estreptocócicos típicos de pele.
Contempla a expansão volêmica de 30 mL/kg em até 3 horas preconizada pelas diretrizes internacionais e introduz precocemente a oxacilina, fármaco direcionado ao foco cutâneo.
O volume de 20 mL/kg é inadequado em relação à meta de 30 mL/kg, e a ampicilina isolada não fornece a cobertura adequada contra o Staphylococcus aureus produtor de penicilinase.
O tempo padrão de infusão da carga volêmica de 30 mL/kg é em até 3 horas, e o cefepime é um betalactâmico antipseudomonas de espectro desnecessariamente amplo e sem foco preferencial na microbiota típica de pele comunitária deste caso.
Esta é uma das 81 questões de sepse, choque séptico e outros tipos de choque no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Sepse e Choque Séptico
O que decide a resposta
"PA 70 x 40 mmHg, FC 145 bpm, lesões bolhosas em toda região anterior de coxa direita (...) hiperlactatemia." Nosso paciente tem um quadro de sepse com choque séptico secundário a infecção grave de pele e partes moles pós-trauma.
A decisão é matemática e protocolar: a ressuscitação volêmica inicial padrão exige 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas associada a antibiótico voltado para os patógenos comunitários de pele (Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes), tornando a oxacilina a escolha adequada dentre as opções.
Raciocínio clínico
O paciente sofreu um ferimento há 7 dias e abriu quadro infeccioso cutâneo bolhoso com instabilidade hemodinâmica grave (PAM = 50 mmHg), taquicardia compensatória e hiperlactatemia, configurando choque distributivo séptico de foco cutâneo.
Após a coleta imediata de hemoculturas e cultura do sítio, a conduta simultânea em até 1 hora engloba:
- –Ressuscitação volêmica guiada por peso: 30 mL/kg de cristaloide infundidos em até 3 horas.
- –Antimicrobiano precoce com espectro para bactérias gram-positivas de pele (estafilococos e estreptococos), sendo a oxacilina a droga clássica para S. aureus sensível à meticilina e estreptococos.
Por que não as outras? Amicacina foca em gram-negativos e não cobre adequadamente o foco cutâneo comunitário; ceftriaxona ou ampicilina isoladas não são a primeira linha para celulite/infecção bolhosa típica de pele; e a prescrição com 20 mL/kg subdimensiona o volume preconizado pelo protocolo.
Por que acontece
As toxinas bacterianas e citocinas inflamatórias provocam dilatação arteriolar maciça e extravasamento de plasma para o terceiro espaço por aumento da permeabilidade capilar. Isso reduz a pré-carga e a resistência vascular sistêmica, levando à hipotensão e hipoperfusão celular, que obriga o metabolismo anaeróbio a gerar lactato.
Conduta
Conforme a Surviving Sepsis Campaign (SSC):
- –Expansão volêmica com 30 mL/kg de cristaloide IV nas primeiras 3 horas (preferencialmente cristaloides balanceados).
- –Antimicrobiano intravenoso na primeira hora direcionado ao foco (ex.: oxacilina 2 g IV a cada 4 horas, podendo-se associar clindamicina se suspeita de produção de toxinas / fasceíte necrotizante).
- –Monitorização da PAM (alvo ≥ 65 mmHg) e dos sinais de perfusão. Se a PAM permanecer inadequada durante ou após a ressuscitação volêmica, iniciar precocemente noradrenalina como vasopressor de escolha.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência como questão de conduta rápida diante do choque séptico. As confusões habituais envolvem:
- –Choque séptico vs. Choque cardiogênico: no choque séptico há predomínio de vasodilatação e extremidades inicialmente quentes/perfusão preservada, tolerando volume; no cardiogênico há má perfusão periférica, extremidades frias, estase jugular e estertores pulmonares, onde a sobrecarga volêmica descompensa o paciente.
- –Volume da ressuscitação: as bancas tentam confundir com 20 mL/kg ou infusão em 1 hora; o número padrão da diretriz internacional é 30 mL/kg em até 3 horas.
Para memorizar
- –Choque séptico = hipotensão persistente necessitando de vasopressor ou hiperlactatemia após ressuscitação adequada
- –Volume inicial padrão: 30 mL/kg de cristaloide em até 3 horas
- –Culturas antes do antibiótico, mas sem atrasar o início do tratamento
- –Antibiótico na primeira hora: focar no foco provável (pele = oxacilina para gram-positivos)
- –Alvo hemodinâmico inicial: PAM ≥ 65 mmHg; se refratário, droga de primeira escolha é a noradrenalina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
Faça as 81 questões de sepse, choque séptico e outros tipos de choque no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMP · PR · 2026 · Questão 60C.F.A., 58 anos foi admitida no pronto socorro por hipotensão e sensação de lipotimia. A sintomatologia iniciou-se há aproximadamente 12 horas, de…
- AMRIGS · RS · 2026 · Questão 7São fatores que contribuem para a falência orgânica na sepse os seguintes, EXCETO:
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 12Sobre sepse e choque séptico, analise as afirmações a seguir: I. O aumento de lactato é marcador de hipoperfusão tecidual. II. A noradrenalina é o…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 79Mulher de 62 anos, com histórico de infecções do trato urinário de repetição, da entrada em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de febre…
- SES · PE · 2026 · Questão 17Homem de 66 anos, pós-operatório de colectomia por tumor, apresenta febre persistente, dor abdominal difusa, distensão e piora hemodinâmica. Chega à…
- SES · RJ · 2026 · Questão 21Homem, 70 anos, foi internado por pneumonia adquirida na comunidade. Após 48 horas de evolução, apresentou febre persistente, taquicardia e hipotensão…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos