Mulher de 55 anos, diabética, com infecção do trato urinário de repetição, traz exames solicitados 15 dias após tratamento da última infecção. No momento, assintomática. Urina 1 com leucocituria. Urocultura com Escherichia coli 100000 UFC, sensível a todos antibióticos analisados. Qual conduta deve ser adotada?
A paciente não apresenta sintomas e não pertence aos grupos com indicação de tratamento (gestantes ou pré-operatório urológico com risco de sangramento de mucosa). A conduta é expectante com orientações.
Não há indicação de repetir urocultura de controle em pacientes assintomáticos, e a persistência da bacteriúria continuaria sem indicação de tratamento.
Embora a nitrofurantoína seja excelente opção para cistite aguda sintomática, ela não deve ser prescrita para bacteriúria assintomática em diabéticos.
A fosfomicina é droga de primeira linha para cistite sintomática não complicada, não tendo indicação para colonização assintomática.
O uso profilático de quinolonas não é recomendado para bacteriúria assintomática e favorece o desenvolvimento de resistência bacteriana e efeitos adversos graves.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Cistite e Bacteriúria Assintomática
O que decide a resposta
"No momento, assintomática." Essa informação define que estamos diante de uma bacteriúria assintomática (presença de `≥ 100.000 UFC/mL` em paciente sem sintomas miccionais). A presença de diabetes mellitus ou de leucocitúria não muda a conduta: bacteriúria assintomática fora dos grupos clássicos de exceção não se trata.
Raciocínio clínico
Nossa paciente traz uma urocultura de controle positiva colhida de rotina após um episódio prévio de ITU. O ponto central é que ela não tem disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica ou febre.
A leucocitúria (piúria) no exame de urina reflete apenas colonização e reação local superficial, não sendo critério para iniciar antimicrobianos na ausência de sintomas.
O diagnóstico diferencial que muda a conduta seria:
- –Cistite aguda: descartada pela ausência completa de sintomas urinários baixos.
- –Pielonefrite aguda: descartada pela ausência de febre, calafrios, toxemia ou dor lombar/sinal de Giordano.
Como ela não pertence aos grupos com indicação formal de rastreio e tratamento de bacteriúria assintomática, a conduta correta é apenas observar e orientar retorno caso surjam queixas clínicas.
Por que acontece
A presença de bactérias no trato urinário sem sintomas representa colonização vesical por cepas de baixa virulência. O tratamento com antibiótico nesses cenários não previne novos episódios de ITU sintomática, não melhora o controle glicêmico e ainda elimina a microbiota comensal protetora, selecionando germes multirresistentes.
Conduta
Abstenção de antimicrobianos e orientação clínica (Diretriz de Bacteriúria Assintomática da IDSA 2019 e Sociedade Brasileira de Urologia).
O que NÃO fazer: prescrever nitrofurantoína, fosfomicina, quinolonas ou solicitar uroculturas repetidas de controle em pacientes assintomáticos sem indicação de rastreio. O diabetes mellitus isoladamente não justifica rastreamento nem antibioticoterapia para bacteriúria assintomática.
Como isso cai nas provas
O tema cai com muita frequência em formato de pegadinha clássica de conduta, tentando induzir a prescrição de antibiótico pela presença de diabetes, idade avançada ou piúria no sumário de urina. As confusões diretas são:
- –Bacteriúria assintomática na gestante: o discriminador é a gravidez, na qual o rastreio com urocultura é obrigatório e o tratamento é mandatório pelo risco de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer.
- –Procedimento urológico com sangramento de mucosa: o discriminador é a realização iminente de cirurgia endourológica (ex.: ressecção transuretral de próstata), que exige rastreio e tratamento pré-operatório para evitar sepse urinária.
- –Cistite bacteriana aguda: o discriminador é a presença de sintomas miccionais (disúria, estrangúria, polaciúria), situação em que nitrofurantoína (100 mg 6/6h por 5 dias) ou fosfomicina (3 g dose única) são de fato primeira escolha.
Para memorizar
- –Bacteriúria assintomática = Urocultura `≥ 100.000 UFC/mL` sem nenhum sintoma urinário
- –Só se trata em DUAS situações clássicas: gestantes e pré-operatório de procedimentos urológicos invasivos com quebra de barreira/mucosa
- –Diabetes, idosos, portadores de sonda vesical de demora e mulheres não gestantes: NÃO tratar
- –Piúria/leucocitúria isolada não transforma bacteriúria assintomática em infecção
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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