Homem de 52 anos, etilista com história de aumento do uso de álcool recentemente, procura o pronto-socorro por dor abdominal, febre baixa, icterícia e hematomas há 3 dias. Exame físico apresentava-se ictérico, com ascite de moderado volume, dor à palpação de hipocôndrio direito. Exames laboratoriais demonstraram leucocitose discreta, hiperbilirrubinemia e prolongamento do tempo de protrombina. Líquido ascítico com bacterioscopia negativa e polimorfonucleares 150/mm3 , com proteínas de 2,9 g/dL. Índice discriminatório de Maddrey = 35. Qual conduta deve ser adotada?
O líquido ascítico apresenta apenas 150 PMN/mm³, o que afasta peritonite bacteriana espontânea (critério ≥ 250 PMN/mm³). Não há indicação de tratamento empírico com ceftriaxona.
Sem evidência de infecção peritoneal ou sistêmica (PMN < 250/mm³), o uso de cefotaxima não está indicado e não substitui o tratamento específico da hepatite alcoólica grave.
A prednisolona é a medicação indicada para Maddrey ≥ 32, porém a adição de norfloxacina é inadequada, pois não há indicação de profilaxia primária (proteína ascítica é 2,9 g/dL, bem acima de 1,5 g/dL) nem presença de infecção ativa.
A hepatite alcoólica grave (Maddrey = 35) apresenta elevada mortalidade a curto prazo e necessita de terapia farmacológica imunossupressora direcionada com corticoide, sendo a hidratação isolada insuficiente.
O paciente apresenta hepatite alcoólica grave definida por Maddrey ≥ 32 (valor = 35), com ausência de infecção bacteriana ativa (PMN < 250/mm³ na ascite), sendo a prednisolona por 28 dias a conduta padrão para redução de mortalidade.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Autoimune, Metabólicas e Tóxicas
O que decide a resposta
"Índice discriminatório de Maddrey = 35" somado a "polimorfonucleares 150/mm3" fecha o diagnóstico de hepatite alcoólica grave sem infecção ativa.
O cálculo do índice de Maddrey com valor ≥ 32 (nosso paciente tem 35) define gravidade e indica corticoterapia para redução de mortalidade a curto prazo. Como a celularidade do líquido ascítico revelou neutrófilos < 250/mm³, a peritonite bacteriana espontânea está descartada e não há indicação de antibioticoterapia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de hepatite alcoólica aguda: histórico de libação recente associado a icterícia, dor em hipocôndrio direito, febre baixa e coagulopatia.
Diante da suspeita, o primeiro passo é estratificar a gravidade pelo Índice de Maddrey:
- –Maddrey = 4,6 × [TP paciente - TP controle] + Bilirrubina Total.
- –Se Maddrey ≥ 32, trata-se de hepatite alcoólica grave com indicação formal de prednisolona.
O segundo passo fundamental antes de prescrever corticoide é afastar infecção ativa, pois a imunossupressão pode ser fatal se houver foco séptico oculto. A paracentese diagnóstica revelou 150 PMN/mm³ (o ponto de corte para infecção peritoneal é ≥ 250/mm³), afastando peritonite bacteriana espontânea. Não havendo evidência de infecção em outros sítios, o paciente está liberado para receber a terapia de escolha.
Por que acontece
O consumo excessivo de álcool e seus metabólitos (como o acetaldeído) geram estresse oxidativo e estimulam uma intensa resposta inflamatória mediada por citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α, IL-6 e IL-8), levando à necrose hepatocitária maciça.
A prednisolona atua inibindo fatores de transcrição inflamatórios e bloqueando essa tempestade de citocinas, freando a necrose hepática e melhorando a sobrevida em 28 dias.
Conduta
Conforme as diretrizes da AASLD e EASL para Hepatopatia Alcoólica:
- –Prednisolona 40 mg/dia por via oral por 28 dias (ou metilprednisolona 32 mg/dia IV, caso a via oral não esteja disponível).
- –Reavaliar no 7º dia de tratamento pelo Escore de Lille: se Lille ≥ 0,45, o paciente é considerado não respondedor e o corticoide deve ser suspenso devido ao risco infeccioso sem benefício de sobrevida; se Lille < 0,45, completa-se os 28 dias com posterior desmame.
O que NÃO fazer: prescrever antibióticos profiláticos ou terapêuticos sem critérios clínicos ou laboratoriais (PMN < 250/mm³ e ausência de hemorragia digestiva alta prévia com ascite de baixa proteína).
Como isso cai nas provas
Este tema costuma aparecer na tomada de decisão terapêutica ou na identificação de contraindicações ao tratamento. Duas confusões clássicas:
- –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): exige antibiótico empírico. O discriminador é a contagem de PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico — com 150/mm³, a PBE está afastada.
- –Hepatite Viral Aguda: cursa com icterícia e hepatalgia, mas o discriminador laboratorial são transaminases em milhares (geralmente > 1.000 U/L com ALT > AST), enquanto a hepatite alcoólica raramente ultrapassa 300-500 U/L e mantém padrão AST > ALT (relação > 2).
Para memorizar
- –Hepatite alcoólica grave = Maddrey ≥ 32 ou MELD > 20
- –Tratamento padrão = Prednisolona 40 mg/dia por 28 dias
- –Regra de ouro: sempre afastar infecção antes de iniciar o corticoide
- –PBE descartada com PMN < 250/mm³ na paracentese
- –Avaliação de resposta ao corticoide no D7 com Escore de Lille (suspender se ≥ 0,45)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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