O que decide a resposta

"Insuficiência cardíaca, fração de ejeção reduzida (35%), secundária a isquemia miocárdica" com MAPA demonstrando "controle pressórico inadequado".

Dois pilares decidem a questão: a meta pressórica de PA < 130 × 80 mmHg para cardiopatas de alto risco e a escolha de classes que comprovadamente reduzem a mortalidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), representadas aqui pelos bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e pelos betabloqueadores.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um idoso com ICFEr de etiologia isquêmica e controle pressórico inadequado. Nesse cenário, o anti-hipertensivo não tem apenas o papel de baixar a pressão, mas sim de modificar a sobrevida e conter o remodelamento ventricular.

A meta terapêutica em pacientes de alto risco cardiovascular e com doença cardiovascular estabelecida é de PA < 130 × 80 mmHg. Alvos mais baixos, como `< 120 × 75 mmHg`, além de não recomendados rotineiramente em idosos pelo risco de hipotensão postural e síncope, podem comprometer a perfusão coronariana (efeito da curva em J na pressão diastólica).

Quanto às classes: betabloqueadores (especificamente carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/BRA ou INRA) formam a base indispensável do tratamento da ICFEr. Tiazídicos isolados atuam apenas como adjuvantes para volemia, e vasodilatadores diretos não constituem a linha de frente.

Por que acontece

Na ICFEr, a queda do débito cardíaco deflagra ativação neuro-humoral crônica (sistema simpático e SRAA), provocando vasoconstrição, retenção hidrossalina e remodelamento ventricular adverso.

O bloqueio desses eixos por meio de BRA e betabloqueadores reverte o estresse de parede, reduz o consumo miocárdico de oxigênio e previne arritmias fatais e progressão da disfunção sistólica.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e as Diretrizes de Insuficiência Cardíaca, a meta para todos os hipertensos com doença cardiovascular é PA < 130 × 80 mmHg.

O tratamento da ICFEr sintomática com hipertensão exige a titulação dos quatro pilares com impacto em sobrevida:

• –Betabloqueador: succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol;
• –Bloqueador do SRAA: IECA, BRA ou sacubitril/valsartana (INRA);
• –Antagonista do receptor mineralocorticoide: espironolactona;
• –Inibidor de SGLT2: dapagliflozina ou empagliflozina.

O que NÃO fazer: evitar bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil), que possuem efeito inotrópico negativo relevante e aumentam o risco de descompensação na ICFEr.

Como isso cai nas provas

• –Comorbidades na escolha do anti-hipertensivo: em pacientes com ICFEr, o tratamento anti-hipertensivo DEVE priorizar drogas modificadoras de sobrevida (IECA/BRA/INRA + Betabloqueador + Espironolactona). O discriminador é a fração de ejeção < 50%.
• –HAS primária clássica sem comorbidades: a combinação inicial padrão costuma ser IECA/BRA + BCC ou Tiazídico, sem obrigatoriedade de betabloqueador de saída.
• –Metas pressóricas: o alvo consolidado para alto risco e para a população geral é < 130 × 80 mmHg, eliminando alvos excessivamente baixos (< 120 × 75 mmHg) que aumentam complicações em idosos.