O que decide a resposta

"Mulher de 72 anos, com queixa de dores de forte intensidade em cintura escapular, pélvica e dorso [...] sem artrite ou bloqueio articular. Não há redução de força muscular."

O quadro é clássico de polimialgia reumática (PMR): dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica em paciente idosa (≥ 50 anos), com força motora preservada e sintomas constitucionais. O achado laboratorial indispensável que ancora o diagnóstico é a elevação expressiva de provas inflamatórias, especificamente a velocidade de hemossedimentação (VHS ≥ 40-50 mm/h) e a proteína C reativa (PCR).

Raciocínio clínico

A associação de dor em cinturas com sintomas sistêmicos (perda ponderal, fadiga) na faixa etária geriátrica direciona imediatamente o raciocínio para três grandes grupos:

Polimiosite/dermatomiosite: eliminadas pelo exame neurológico objetivo, que mostra força muscular preservada ("não há redução de força muscular"). A queixa miopática primária é fraqueza proximal, e não dor/rigidez isoladas. Por isso, dosar aldolase ou anticorpos específicos não é a prioridade.

Artrite reumatoide do idoso: eliminada pela ausência de sinovite periférica ("sem artrite ou bloqueio articular"). Solicitar anti-CCP ou fator reumatoide não resolve a suspeita clínica inicial.

Arterite de células gigantes (ACG): patologia irmã que divide a mesma base fisiopatológica e coexiste em até 15–20% dos casos de PMR, porém a paciente não tem queixas cranianas, claudicação de mandíbula ou amaurose.

Restando a hipótese central de PMR, a confirmação exige demonstrar atividade inflamatória sistêmica exacerbada por meio do VHS.

Por que acontece

A polimialgia reumática decorre de uma inflamação mediada por citocinas (com destaque para a IL-6) nas estruturas periarticulares e sinoviais axiais/proximais, como bursas e bainhas tendíneas dos ombros e quadris.

Essa cascata sistêmica induz produção hepática maciça de reagentes de fase aguda e aumento de fibrinogênio sérico, resultando no empilhamento eritrocitário e elevação marcante do VHS, sem causar necrose muscular intrínseca.

Conduta

A conduta terapêutica inicial na polimialgia reumática (segundo as diretrizes EULAR/ACR) é prednisona 12,5 a 25 mg/dia por via oral (dose baixa a moderada).

A melhora dramática e rápida dos sintomas em 48 a 72 horas após o início do corticoide funciona inclusive como critério de suporte ao diagnóstico. O desmame deve ser lento e gradual ao longo de 1 a 2 anos.

O que NÃO fazer: não prescrever corticoterapia em dose plena (1 mg/kg/dia) ou pulsoterapia na ausência de sintomas de arterite de células gigantes (como cefaleia temporal, claudicação mandibular ou perda visual aguda), para evitar toxicidade desnecessária em pacientes idosos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como reconhecimento de síndrome em idoso e indicação do exame inicial ou da dose de corticoide. As principais confusões são:

• –Polimiosite: discriminador é fraqueza muscular proximal evidente com elevação de CPK/aldolase, enquanto na PMR a força muscular é mantida e as enzimas musculares são normais.
• –Artrite reumatoide: discriminador é presença de artrite/sinovite de pequenas articulações com anti-CCP/FR positivos, ausentes na PMR.
• –Arterite de células gigantes: discriminador é a presença de sintomas isquêmicos cranianos (cefaleia, claudicação de mandíbula, alterações visuais), que exigem biópsia da artéria temporal e corticoide em dose alta (40-60 mg/dia).