O que decide a resposta

"3 manchas hipocrômicas na perna esquerda (...) com bordas bem definidas, e sem pelos no local. Apresenta sensibilidade térmica e dolorosa ausente na área das lesões."

Mácula hipocrômica com perda de sensibilidade térmica e dolorosa e anedotismo cutâneo (alopecia local) fecha o diagnóstico inequívoco de hanseníase. Pelo esquema padrão unificado (PQT-U), a terapia de primeira linha é composta pela tríade rifampicina, dapsona e clofazimina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro dermatoneurológico clássico: lesões hipocrômicas bem delimitadas associadas à perda sequencial de sensibilidade e acometimento de nervo periférico (formigamento e hipoestesia tátil no dorso do pé esquerdo).

O que mais poderia entrar na lista de diferenciais?

• –Vitiligo: gera manchas acrômicas bem nítidas, mas a sensibilidade térmica, dolorosa e tátil permanece 100% preservada e não há espessamento ou dor neural.
• –Pitiríase versicolor: cursa com máculas hipo ou hipercrômicas descamativas (sinal de Zileri positivo), sem qualquer alteração de sensibilidade ou perda de anexos.
• –Neuropatia diabética: causaria queixas sensitivas distais simétricas em bota/luva, sem manchas cutâneas hipoestésicas bem demarcadas.

Confirmada a hanseníase, o tratamento farmacológico preconizado para eliminar a infecção e evitar resistência bacteriana baseia-se na poliquimioterapia padrão.

Por que acontece

O Mycobacterium leprae tem tropismo específico pelas células de Schwann dos nervos periféricos e da derme. A invasão e a resposta inflamatória destroem inicialmente as fibras finas amielínicas e pouco mielinizadas, determinando a clássica perda sensitiva em ordem cronológica: primeiro a térmica, seguida da dolorosa e, por último, a tátil.

A destruição dos filetes autonômicos locais suprime o estímulo às glândulas sudoríparas e aos folículos pilosos, gerando anidrose e alopecia na área da lesão.

Conduta

Esquema PQT-U (Ministério da Saúde 2022 / OMS): rifampicina + dapsona + clofazimina.

• –Rifampicina: 600 mg/mês em dose supervisionada.
• –Clofazimina: 300 mg/mês supervisionada + 50 mg/dia autoadministrada.
• –Dapsona: 100 mg/dia autoadministrada.

Pela classificação operacional, pacientes com até 5 lesões de pele (como o nosso caso, com 3 lesões) são classificados como paucibacilares (PB) e cumprem 6 cartelas/doses supervisionadas em até 9 meses.

O que NÃO fazer: prescrever monoterapia (risco altíssimo de resistência bacteriana), nem iniciar corticoide sistêmico isolado sem a presença de neurite aguda ou estados reacionais caracterizados.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência tanto no diagnóstico clínico (teste de sensibilidade) quanto na escolha do esquema PQT. O examinador costuma testar a diferenciação com dermatoses comuns:

• –Vitiligo: o discriminador é a sensibilidade, que no vitiligo é completamente normal, enquanto na hanseníase é abolida.
• –Pitiríase versicolor: o discriminador é a ausência de déficit neurológico e a presença de descamação furfurácea à tração (sinal de Zileri).
• –Tuberculose cutânea: o discriminador é o esquema terapêutico — tuberculose usa RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol), enquanto hanseníase nunca utiliza isoniazida.