O que decide a resposta

"Ao exame físico, observa-se hiperemia e crepitação no local assinalado pela paciente, porém apresenta a pele aparentemente íntegra". A presença de crepitação à palpação associada a sinais de toxicidade sistêmica em paciente com fatores de risco sela o diagnóstico clínico de infecção necrotizante de partes moles (fasciíte necrotizante), tornando a intervenção cirúrgica imediata mandatória, sem perda de tempo com exames complementares.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne o terreno ideal para infecções graves: diabetes descompensado, obesidade grau III (IMC 43 kg/m²) e idade avançada. A dor local associada a febre e queda do estado geral com crepitação subcutânea aponta para a produção de gás em planos profundos.

O principal diferencial seria a celulite ou erisipela, que também cursam com hiperemia e dor, mas não apresentam crepitação, não têm a mesma toxicidade fulminante e poupam a fáscia profunda. Um abscesso simples apresentaria ponto de flutuação localizado sem enfisema tecidual difuso.

Diante da suspeita clara de infecção necrotizante, o diagnóstico é eminentemente clínico e o centro cirúrgico é tanto o local de confirmação diagnóstica quanto do tratamento definitivo. Qualquer solicitação de exame de imagem (tomografia, ultrassom ou ressonância) atrasa o início do desbridamento e aumenta diretamente a mortalidade.

Por que acontece

A infecção polimicrobiana sinérgica (anaeróbios e bactérias facultativas) produz endotoxinas e exotoxinas que provocam trombose vascular no plexo dérmico e necrose tecidual isquêmica rápida ao longo dos planos fasciais. A fermentação bacteriana nesses tecidos sem suprimento sanguíneo libera gás insolúvel, manifestando-se clinicamente como a crepitação perceptível ao exame.

Conduta

A conduta padrão-ouro consiste em desbridamento cirúrgico urgente e agressivo com ressecção de todo o tecido desvitalizado até margens viáveis e sangrantes, além de reabordagem cirúrgica programada (second-look) em 24 a 48 horas.

Simultaneamente, institui-se reanimação volêmica e antibioticoterapia empírica de amplo espectro venosa cobrindo Gram-positivos (incluindo MRSA), Gram-negativos e anaeróbios — por exemplo, Meropenem associado a Vancomicina e Clindamicina (esta última adicionada pelo efeito antitoxina contra estreptococos e estafilococos).

O que NÃO fazer: postergar a ida ao bloco cirúrgico para aguardar exames de imagem ou tentar tratamento clínico exclusivo com antibióticos.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como um quadro grave de partes moles em que a banca oferece métodos de imagem sofisticados para tentar desviar a atenção da urgência cirúrgica. Os principais diferenciais em prova são:

• –Celulite e erisipela: infecções superficiais que respondem a antibióticos isolados, diferenciadas pela ausência de crepitação, ausência de necrose de fáscia e ausência de dor desproporcional.
• –Gangrena de Fournier: mesma entidade anatomopatológica (fasciíte necrotizante), discriminada pelo acometimento específico da região perineal, perianal e genital externa.