Criança, 8 anos, sexo masculino, com história de febre há 2 dias e letargia. Hoje foi trazida à emergência, pelos familiares, pois não acordava e estava confusa. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 8 ipm, FC = 58 bat/min, temperatura axilar = 41,2 ºC. Apresentava alteração do estado consciência, escore de Glasgow igual a 5, rigidez de nuca e a presença de exantema petequial no tronco. Qual dos seguintes procedimentos é mais adequado a esse paciente?
A TC de crânio é um exame diagnóstico que retarda a estabilização do paciente. Em um paciente com Glasgow 5 e instabilidade hemodinâmica, não se transporta para a radiologia antes de garantir a via aérea e estabilidade mínima.
Embora o antibiótico seja vital, ele não é o procedimento mais adequado no sentido de prioridade imediata. O manejo da via aérea (intubação) deve ser garantido antes de qualquer outra medida em um paciente que não protege via aérea e apresenta falência respiratória (FR 8).
A punção lombar é formalmente contraindicada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 5) devido ao risco de herniação cerebral decorrente da hipertensão intracraniana.
O paciente apresenta falência respiratória central e incapacidade de proteger a via aérea (Glasgow 5). A intubação é a medida salvadora imediata para garantir oxigenação e ventilação adequada antes de qualquer outra intervenção.
A hemocultura é importante, mas não altera a sobrevivência imediata do paciente. O foco deve ser o suporte de vida (estabilização ABC), e não a coleta de exames laboratoriais.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
Resumo direto
Criança em estado crítico com sinais de sepse meningocócica (exantema petequial, febre alta, rebaixamento de nível de consciência) e instabilidade respiratória/circulatória grave. A prioridade absoluta é a proteção da via aérea e suporte hemodinâmico.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta quadro de meningococcemia grave caracterizado pelo "exantema petequial" associado a "Glasgow igual a 5" e instabilidade autonômica ("FR = 8 ipm", "FC = 58 bat/min" em vigência de febre de 41,2 ºC). O Glasgow 5 indica perda de reflexos protetores de via aérea e falha iminente de ventilação central. Em situações de coma com falência respiratória, a sequência rápida de intubação é mandatória antes de qualquer outro procedimento, inclusive a punção lombar, que é contraindicada pelo risco de herniação em paciente com hipertensão intracraniana (rebaixamento de consciência).
Conduta
Sequência Rápida de Intubação (SRI) com uso de drogas de indução (ex: Etomidato 0,3 mg/kg ou Cetamina 1-2 mg/kg) e bloqueador neuromuscular (ex: Rocurônio 1 mg/kg). Após a estabilização da via aérea e acesso venoso, antibioticoterapia empírica (Ceftriaxona 100 mg/kg/dia + Vancomicina se suspeita de resistência) deve ser iniciada imediatamente. Não realizar punção lombar de urgência em paciente instável ou com coma, pois o risco de enclausuramento supera o benefício diagnóstico imediato.
O que decide a resposta
"Glasgow igual a 5" e "frequência respiratória de 8 ipm". A presença desses sinais clínicos de falência neurológica e respiratória define a necessidade de manejo imediato da via aérea. A alternativa incorreta mais defensável é a "Punção lombar", que parece sedutora para confirmar meningite, mas é contraindicada neste momento devido ao rebaixamento grave do nível de consciência, que sinaliza hipertensão intracraniana ou edema cerebral, configurando risco de herniação.
Resumo final para memorização
- –Glasgow < 8: Via aérea definitiva (Intubação) é prioridade zero.
- –Sinais de choque + petéquias = Meningococcemia até prova em contrário.
- –Punção Lombar: Jamais realizar em pacientes instáveis ou com rebaixamento grave do nível de consciência (risco de herniação).
- –Estabilização (ABC) sempre precede o diagnóstico (exames).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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