O que decide a resposta

"Queimadura por explosão em recinto fechado" somada a "chamuscamento dos cílios e pelos da face", "encurtamento das frases" e "SaO₂ 85% em máscara não reinalante a 15 lt". A presença de ambiente fechado com estigmas faciais de queimadura e insuficiência respiratória progressiva sela o diagnóstico de lesão por inalação com risco iminente de oclusão de via aérea, exigindo via aérea definitiva imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de politrauma (queimadura/explosão associada a queda de nível). Na avaliação inicial baseada na sistematização do trauma, verificamos a ausência de hemorragia externa exsanguinante ("x"), o que torna o controle da via aérea com estabilização cervical ("A") a primeira prioridade de tratamento.

O relato descreve preditores claros de comprometimento inalatório grave: mecanismo em espaço confinado, queimadura térmica facial e hipoxemia refratária com fala entrecortada. O edema de glote e infraglote progride em curto intervalo de tempo; aguardar a instalação de estridor ou insuficiência ventilatória total inviabiliza a visualização das cordas vocais.

E as outras lesões? O paciente tem afundamento torácico e instabilidade hemodinâmica, sugerindo contusão pulmonar ou pneumotórax associado. Todavia, a abordagem do "B" (como descompressão ou drenagem torácica) e a solicitação de exames complementares só ocorrem após a garantia e isolamento da via aérea. Além disso, cricotireoidostomia é conduta de resgate ("não intubo, não oxigeno") e dispositivos supraglóticos não constituem via aérea definitiva.

Por que acontece

A inalação de gases aquecidos e subprodutos tóxicos da combustão provoca lesão térmica direta da mucosa supraglótica e agressão química traqueobrônquica. A liberação maciça de mediadores inflamatórios desencadeia edema progressivo rápido das cordas vocais e tecidos moles da faringe, podendo ocluir completamente a laringe em questão de minutos a poucas horas.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a prioridade absoluta é a intubação orotraqueal (IOT) em sequência rápida com proteção da coluna cervical (estabilização manual em linha).

Como o paciente apresenta sinais de choque (PA = 90 × 55 mmHg e FC = 122 bpm), a 11ª edição enfatiza a necessidade de iniciar a ressuscitação hemodinâmica antes ou durante a administração das drogas de intubação, utilizando agentes indutores que minimizem a depressão miocárdica e vasodilatação (como etomidato ou cetamina).

O que NÃO fazer: nunca transportar o paciente para exames de imagem (como telerradiografia fora da sala de trauma ou tomografia) antes de assegurar o "A" e o "B", e nunca postergar a IOT esperando piora clínica em paciente com sinais inequívocos de lesão inalatória.

Como isso cai nas provas

A questão explora a tomada de decisão frente à via aérea ameaçada versus intervenções em etapas posteriores do trauma. As principais confusões:

• –Drenagem torácica ou toracocentese: o achado de afundamento torácico tenta desviar o foco para o "B", mas a regra de ouro é que intervenções no "B" não precedem a garantia de via aérea em perigo iminente ("A").
• –Cricotireoidostomia cirúrgica: reservada para falha de intubação associada a incapacidade de ventilar com máscara ("não intubo, não ventilo") ou destruição maxilofacial extensa que impeça a laringoscopia.
• –Máscara laríngea: dispositivo supraglótico temporário de resgate que não protege a traqueia contra broncoaspiração nem é via aérea definitiva para ventilação mecânica prolongada.