Idoso de 76 anos, hipertenso, diabético, doença renal crônica estadio 4, com sequela motora à esquerda de acidente vascular encefálico isquêmico, ocorrido há 2 anos. Internado há 10 dias por fratura de colo de fêmur esquerdo. Há 4 dias, diagnosticada pneumonia nosocomial, por tosse, febre, leucocitose e consolidação à radiografia de tórax. Introduzidas cefepima e hidratação cautelosa, apresentou melhora clínica e laboratorial após 72 horas. Há 1 dia, evoluiu com afasia, mioclonia e crises convulsivas reentrantes, sem deficit focais aparentes. Tomografia de crânio demonstrou área de encefalomalácea à direita, sem sinais de sangramento ou desvio de linha média. Qual é a principal hipótese diagnóstica para explicar as alterações neurológicas?
Embora o paciente seja DRC, o quadro clínico de mioclonias e crises convulsivas em uso de cefepima é muito mais específico para toxicidade medicamentosa do que para a síndrome urêmica, que costuma ter um curso mais arrastado e acompanhado de outros sintomas sistêmicos.
A ausência de novos déficits focais na TC de crânio e a estabilidade clínica após a melhora da infecção tornam um novo evento vascular isquêmico menos provável do que a causa metabólica/tóxica.
A hipernatremia causaria alterações do nível de consciência, mas não explica o quadro específico de mioclonias e crises convulsivas isoladas em um paciente que vinha mantendo hidratação cautelosa.
A cefepima é uma causa reconhecida de neurotoxicidade, especialmente em idosos com DRC estadio 4 devido ao acúmulo do fármaco pelo clearance reduzido, manifestando-se por mioclonias, convulsões e alteração do status mental.
O paciente apresentou melhora clínica da pneumonia nos últimos 3 dias, o que torna uma hipoxemia grave, capaz de gerar mioclonia e crise convulsiva, improvável sem outros sinais de falência respiratória ou taquipneia.
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Comentário
Clínica Médica › Intoxicações Exógenas e Acidentes por Animais Peçonhentos › Intoxicações Medicamentosas
Resumo direto
Paciente com DRC estágio 4 em uso de cefepima evoluindo com neurotoxicidade (afasia, mioclonia, convulsão) após melhora da infecção: quadro clássico de encefalopatia induzida por cefalosporinas em pacientes com falha de depuração renal.
Raciocínio clínico
O paciente é um idoso com DRC (taxa de filtração glomerular reduzida) que recebeu cefepima, droga com excreção predominantemente renal. O acúmulo da droga ultrapassa a barreira hematoencefálica, inibindo o receptor GABA-A, o que reduz o limiar convulsivo. A ausência de déficit focal na TC e a estabilidade clínica prévia descartam eventos isquêmicos agudos e progressão de uremia (que seria um declínio gradual).
Conduta
Suspensão imediata da cefepima e suporte com benzodiazepínicos para controle das crises, se necessário. A neurotoxicidade pela cefepima é reversível, mas o tempo de recuperação depende da depuração da droga; em casos refratários ou DRC grave, a hemodiálise pode ser considerada para acelerar a remoção do fármaco. NÃO prescrever anticonvulsivantes sem tratar a causa base, pois o problema é metabólico-tóxico.
O que decide a resposta
"Doença renal crônica estadio 4", "introduzidas cefepima" e "evoluiu com afasia, mioclonia e crises convulsivas". A associação de cefalosporina de quarta geração com DRC e quadro de irritabilidade cortical (mioclonias e convulsões) é a chave diagnóstica.
A alternativa incorreta mais defensável seria "Encefalopatia urêmica", porém, o paciente apresentou melhora clínica da pneumonia nos últimos dias, tornando improvável uma piora metabólica súbita de base urêmica sem outros sinais associados (como pericardite ou náuseas intensas).
Resumo final para memorização
- –Cefepima em paciente com DRC = risco alto de neurotoxicidade
- –Tríade: afasia, mioclonia e crise convulsiva
- –TC de crânio inocente (normal ou com sequelas antigas) é padrão nesses casos
- –Conduta: suspender a droga e suporte (hemodiálise se necessário)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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